Kardiologia, maj 2015

Brak aktywności fizycznej, to zmora współczesnej cywilizacji. Amerykanie wprowadzili nawet termin “sedentary death syndrome” – zgon z powodu siedzącego trybu życia. W majowym numerze Circulation ukazał się artykuł, w którym autorzy wzywają Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA) do bardziej energicznych działań na rzecz realizacji ogłoszonego w 2010 roku narodowego planu wzrostu aktywności fizycznej Amerykanów (Kraus WE, et al. The National Physical Activity Plan: A Call to Action From the American Heart Association Circulation. 2015;131:1932). Plan opiera się na wielodyscyplinarnym podejściu, zawierającym 231 rekomendacji w ośmiu obszarach: biznes i przemysł, edukacja, opieka zdrowotna, media, rekreacja i sport, zdrowie publiczne,  transport oraz organizacje „nonprofit”. Warto podkreślić, że AHA rekomenduje lekarzom rutynowe zbieranie wywiadu w zakresie aktywności fizycznej. Ocenę aktywności fizycznej powinno się traktować na równi z ciśnieniem tętniczym, masą ciała i częstością serca. Należy podejmować starania o wdrożenie zalecenia dotyczącego 150 minut aktywności fizycznej na tydzień.

W kolejnej czwartej edycji europejskiego rejestru pacjentów z chorobą wieńcową – badaniu EUROASPIRE IV, dokonano oceny częstości występowania  zaburzeń węglowodanowych w tej grupie grupie chorych (Gyberg  V, et al. Screening for dysglycaemia in patients with coronary artery disease as reflected by fasting glucose, oral glucose tolerance test, and HbA1c: a report from EUROASPIRE IV—a survey from the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2015:36:1171). W badaniu na ponad 4 tys. osób bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy oznaczano stężenia glukozy na czczo oraz hemoglobiny glikowanej, a także wykonano doustny test tolerancji glukozy (OGPT). Co ciekawe, prawie co trzeci chory spełniał kryteria rozpoznania cukrzycy, a najbardziej czułym testem w diagnostyce wcześniej nierozpoznanej cukrzycy było badanie OGPT. To największe dotychczas badanie, w którym porównano trzy powszechnie stosowane testy przesiewowe w kierunku cukrzycy. Warto podkreślić, że ostatnie rekomendacje Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2015 roku preferują OGPT, jako metodę diagnostyki zaburzeń tolerancji węglowodanów. Te same rekomendacje, podobnie jak  wspólne wytyczne Europejskiego i Diabetologicznego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają wykonanie testu OGPT u wszystkich chorych po ostrym zawale serca, u których wcześniej nie rozpoznano cukrzycy.

Zdaniem autorów pracy, która ukazała się na łamach majowego numeru Eur Heart Journal aktualne palenie papierosów ma znacznie większy wpływ niż wywiad palenia w przeszłości na częstość występowania niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (Nakanishi R, et al. Current but not past smoking increases the risk of cardiac events: insights from coronary computed tomographic angiography. Eur Heart J 2015;36:17). Badaniem objęto prawie 10 tys. pacjentów bez rozpoznanej wcześniej choroby wieńcowej, u których wykonano nieinwazyjną tomografię komputerową tętnic wieńcowych (CCTA). Pacjentów podzielono na 3 grupy: aktualnie palących papierosy; palących w przeszłości, którzy rzucili palenie ≥ 3 miesięcy przed CCTA; oraz osoby bez wywiadu palenia papierosów. Analizą objęto częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych w ciągu prawie 3-letniej prospektywnej obserwacji oraz stopień zaawansowania blaszek miażdżycowych w CCTA. Pacjenci palący w przeszłości lub aktualni palacze mieli częściej istotne zwężenie tętnicy wieńcowej oraz większy obszar zmian miażdżycowych w porównaniu do osób z grupy niepalącej. Jednocześnie aktualni palacze mieli wyższe ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego w stosunku do tych, którzy palili w przeszłości. Za potencjalny patomechanizm gorszego rokowania w grupie osób aktualnie palących papierosy, sugeruje się dysfunkcję śródbłonka naczyń wieńcowych, tendencję do kurczu naczynia i zwiększoną skłonność do zakrzepicy. Wyniki tego badania to przestroga dla czynnych palaczy, ale również nadzieja dla osób, które zamierzają „rzucić z nałogiem”.

W ostatnich latach obserwujemy wzrastającą liczbę zabiegów udrażniania zamkniętych tętnic wieńcowych (CTO – Chronic total occlusion). Jest to zrozumiałe biorąc pod uwagę, że u około 20% pacjentów z chorobą wieńcową stwierdza się CTO. W Polsce w ostatnim roku wykonano około 1200 zabiegów przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) CTO. Według danych meta-analizy 25 badań obserwacyjnych skuteczne udrożnienie zamkniętej tętnicy wieńcowej związane jest z prawie 50% redukcją śmiertelności w stosunku do pacjentów, u których zabieg PCI okazał się nieskuteczny (Christakopoulos GE, et al. Successful CTO PCI associated with positive outcomes. Am J Cardiol 2015;doi:1016/j). Meta-analiza objęła ponad 28 tysięcy pacjentów. Jaka jest przyczyna tak znakomitej poprawy rokowania w grupie skutecznego udrożnienia zamkniętej tętnicy wieńcowej? Korzystny efekt udanego zabiegu czy konsekwencje nieskutecznego zabiegu, a może wyjściowo wyższe ryzyko kliniczne pacjentów, u których nie udało się przywrócić przepływu w CTO. Osobiście uważam, że nie można odrzucić tej ostatniej hipotezy. Z dotychczasowych obserwacji wynika, że korzystny efekt udrożnienia CTO związany jest z poprawą ukrwienia, mniejszym ryzykiem powikłań w przypadku wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego oraz redukcją arytmii komorowych. Mimo to, wciąż brakuje wyników badań z randomizacją, poświęconych temu zagadnieniu. Dlatego z niecierpliwością oczekujemy zakończenia badania EuroCTO, w którym chorzy randomizowani są do próby PCI CTO i optymalnego leczenie farmakologicznego lub tylko leczenia farmakologicznego.

Doniesienia na temat rokowania pacjentów z rozkurczową niewydolnością serca (HFpEF) są sprzeczne. Jedną z zasadniczych przyczyn tej sytuacji są niejednoznaczne kryteria rozpoznania rozkurczowej niewydolności serca stosowane w poszczególnych opracowaniach. Niezależnie od tego każdą nową publikację z tego zakresu należy powitać z radością. Carson i wsp., korzystając z populacji badania I-PRESERVE, analizowali ryzyko zgonu oraz hospitalizacji u pacjentów po hospitalizacji z powodu HFpEF (Carson PE, et al.  The Hospitalization Burden and Post-Hospitalization Mortality Risk in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Results From the I-PRESERVE Trial (Irbesartan in Heart Failure and Preserved Ejection Fraction). JACC Heart Fail 2015 Apr 28). Przypomnę, że do badania I-PRESERVE zostało włączonych ponad 4 tys. pacjentów z HFpEF. Kryteria włączenia obejmowały chorych z klasą NYHA II – IV i frakcję lewej komory > 45%.  W trakcie 4 letniej obserwacji większość chorych była, co najmniej 2-krotnie hospitalizowana, a śmiertelność wynosiła 27.5%. Ponowna hospitalizacja z przyczyn sercowo-naczyniowych (zwłaszcza w pierwszych 30 dniach) związana była z prawie 3-krotnym wzrostem ryzyka zgonu w trakcie obserwacji. Dlatego też ta grupa chorych powinna być objęta szczególną opieką oraz wymaga poszukiwania nowych interwencji terapeutycznych.

Mechanizm działania iwabradyny związany z blokowaniem kanałów If i zwolnieniem częstości rytmu zatokowego wskazuje na możliwość wykorzystania tego leku w rozkurczowej niewydolności serca. Simantirakis i wsp. stwierdzili korzystny wpływ iwabradyny na poprawę tolerancji wysiłku w teście ergospirorometrycznym i funkcji rozkurczowej lewej komory w badaniu echokardiograficznym w grupie 48 chorych przed i po włączeniu leku w trakcie rocznej obserwacji (Simantirakis EN, et al. Long-term effect of If-channel inhibition on diastolic function and exercise capacity in heart failure patients with preserved ejection fraction. International Journal of Cardiology 2015;187:9). Korzystny efekt obserwowano już po miesiącu leczenia iwabradyną, a średnia częstość rytmu zatokowego zmniejszyła się wyjściowo z 85/min do 68/min po roku leczenia. Wydaje się, że korzystny efekt działania iwabradyny u chorych z rozkurczową niewydolnością serca związany jest przede wszystkim z wydłużeniem czasu napełniania rozkurczowego lewej komory. Badania eksperymentalne sugerują również inne mechanizmy takie jak:  redystrybucja wapnia w retikulum sarkoplazmatycznym, zwiększenie podatności tętnic, czy poprawa funkcji śródbłonka.

Rośnie zainteresowanie automatycznymi kamizelkami defibrylującymi (AKD). W praktyce najczęściej kandydatami do AKD są pacjenci z wysokim ryzykiem nagłego zgonu sercowego, u których wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD) jest niemożliwe bądź odroczone z powodu aktywnej infekcji (np. po usunięciu ICD), oczekujący na przeszczep serca oraz osoby z przejściowym, potencjalnie odwracalnym podwyższonym ryzykiem nagłego zgonu  (np. po świeżym zawale serca). Po potwierdzeniu skuteczności i bezpieczeństwa AKD przyszła kolei na ocenę kosztowo-efektywnościową ((Healy CA, Carrillo RG. Wearable Cardioverter Defibrillator for Prevention of Sudden Cardiac Death Following Infected Implantable Cardioverter Defibrillator Removal: A Cost-Effectiveness Evaluation. Heart Rhythm 2015 Mar 31;EPub Ahead of Print). Autorzy porównali koszty i bezpieczeństwo dwóch strategii u pacjentów oczekujących na ponowne wszczepienie ICD po jego usunięciu z powodu zakażenia: wypisanie do domu z zaleceniem stosowania AKD lub pozostawienie pacjenta w szpitalu i stałym monitorowaniu ekg. AKD okazało się bardziej kosztowo-efektywne w porównaniu do tradycyjnego postępowania pod warunkiem, że ryzyko wystąpienia częstoskurczu komorowego/migotania komór wynosiło ponad 5.6%, a czas do wszczepienia ICD wynosił co najmniej 2 tygodnie.

W ostatnich latach obserwujemy wzrost liczby przypadków miopatii postatynowej. Niewątpliwie jest to związane z częstszym stosowaniem większych dawek silnych statyn. W jednym z majowych numerów European Heart Journal ukazał się artykuł poświęcony występowaniu miopatii u pacjentów przyjmujących statyny (Stroes ES, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy – European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management Eur Heart J 2015;36:1012). Wprawdzie miopatia związana z istotnym wzrostem kinazy kreatynowej (CK) obserwowana jest nie częściej niż u 1 na 1000 pacjentów, to objawy kliniczne którym towarzyszy niewielkie lub prawidłowe stężenie CK są znacznie częstsze i występują u 7 do 29% pacjentów w badaniach obserwacyjnych. A więc stanowi to istotny problem kliniczny, który przyczynia się do ograniczenia stosowania tej skutecznej terapii. Autorzy omawianej pracy proponują algorytm postępowania w celu identyfikacji osób z miopatią postatynową. U pacjentów, u których występują bóle mięśniowe ustępujące po przerwaniu i nawracające po ponownym włączeniu statyny zaleca się podjęcie próby leczenia z zastosowaniem kolejno innych dwóch preparatów statyn. Jeśli i to okaże się nieskuteczne kolejnym krokiem postępowania jest połączenie maksymalnie tolerowane dawki statyny z innymi lekami hipolipemizującymi.

Autor: prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski