Nadciśnienie, maj 2015

Na światowej liście WHO czynników ryzyka przedwczesnych zgonów, czyli takich które miały miejsce przed 65 rokiem życia, nadciśnienie tętnicze zajmuje pierwsze miejsce. Potwierdza to także analiza danych ponad 8 milionów pacjentów uczestniczących w prospektywnych badaniach epidemiologicznych w ramach projektu Global Disease Burden. W bieżącym serwisie, Rahimi i wsp. (Circ Res 2015; 116:925) przypominają historię badań nad nadciśnieniem w XX wieku, w którym dokonały się dwa przełomowe odkrycia w tej dziedzinie: rozpoznanie nadciśnienia jako czynnika ryzyka i wprowadzenie skutecznej terapii. Autorzy postulują, że w XXI wieku należy zmienić podejście do terapii nadciśnienia opierając się na globalnym ryzyku sercowo-naczyniowym a nie bezwzględnych wartościach ciśnienia tętniczego. Niestety, w XXI wieku nie planuje się odpowiednich badań, które potwierdziłyby słuszność takiej koncepcji. Czego zatem możemy się spodziewać w kolejnym stuleciu? Jeśli nie poznamy istotnych mechanizmów leżących u podłoża pierwotnego nadciśnienia tętniczego, nie należy oczekiwać przełomu. Nadal bowiem nie wiemy co się dzieje, że tylko część osób narażonych na te same czynniki środowiskowe rozwija nadciśnienie tętnicze. Jaki mechanizm za to odpowiada? Czy poznanie go pozwoli na opracowanie skutecznych metod prewencji i terapii? Zatem – więcej funduszy na badania podstawowe!

Sami Autorzy omawianego artykułu dochodzą do wniosku, że podstawową przyczyną niedostatecznej  kontroli nadciśnienia tętniczego nie jest brak skutecznych leków ale trudności w utrzymaniu pacjentów w terapii. W swojej analizie odwołują się do wyników uzyskanych w trakcie projektu PURE (Prospective Urban Rural Epidemiologic Study), w którym uczestniczyło 156 424 osób wybranych z 628 społeczności miejskich i wiejskich z 17 krajów o 3 poziomach dochodów: wysokim, średnim (w tym Polska) oraz niskim. Opisując przyczyny tego zjawiska  i czynniki ryzyka braku współpracy, Autorzy niestety nie oferują rozwiązania. Dostępne dane wskazują, że jedyne metody, które zwiększają stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych (compliance, adherence)  to uproszczenie schematu terapii, w  tym skorzystanie z gotowych połączeń lekowych, nadzór pielęgniarski i farmaceutyczny, edukacja pacjentów. Niestety, nie mamy danych, że powyższe metody będą podobnie skuteczne w różnych społecznościach, nie wiemy też jak długo utrzymuje się efekt takich interwencji, jak edukacja.

Coraz częściej przekonujemy się jak ważnym źródłem informacji mogą być odpowiednio prowadzone rejestry. Oczywiście, jeśli powyższe zbiory danych są kompletne i wiarygodne. W zamieszczonej w serwisie pracy znalazły się dane pochodzące z analizy narodowego rejestru szwedzkiego (The Swedish National Inpatient Register, IPR). Rejestr powstał w roku 1964, a od roku 1987 zawiera informacje o ponad 99% (!) wszystkich chorych, którzy byli leczeni w szpitalach. Niezależna analiza przeprowadzona przez zewnętrzną organizacje potwierdziła wiarygodność 85-95% rozpoznań znajdujących się w rejestrze, w tym ponad 90% zgodność z diagnozą zawału serca. W opublikowanej analizie (Eur Heart J 2015;36: 1163) Autorzy wskazują na utrzymujące się wysokie ryzyko kolejnych epizodów, pomimo intensywnej terapii. Przykładowo, w chwili wypisu inhibitor ACE otrzymywało 60%, aspirynę 91%, klopidogrel 69% a statynę – 78% chorych. Co ciekawe, według danych dla naszego kraju, jakie znajdują się w Polskim rejestrze ostrych zespołów wieńcowych (ACS-PL), sposób terapii po przebytym zawale nie różni się, jednak ryzyko zgonu i powikłań jest znacząco większe. Można oczekiwać, że ryzyko zgonu polskiego pacjenta jest jeszcze większe za czym przemawia brak pełnych informacji o chorych z zawałem leczonych w naszym kraju. Przykładowo, w ciągu 5 lat rejestr szwedzki zgromadził w kraju o populacji 9,7 miliona osób informacje o 108 315 pacjentach z zawałem, w Polsce odpowiednie liczby to 210 776 chorych przy populacji prawie 4-krotnie większej.

W rejestrze szwedzkim 23% pacjentów w chwili wystąpienia zawału miało rozpoznaną cukrzycę, podobną wartość podaje także rejestr ACS-PL dla chorych w naszym kraju. Powszechnie uważa się, że intensywna terapia dążąca do normoglikemii, chorych z cukrzycą typu 2, nie wiąże się z redukcją częstości powikłań sercowo-naczyniowego. Dokładana analiza danych z odpowiednich badań klinicznych (ACCORD, VADT, ADVANCE) wskazuje jednak, że mimo braku wpływu na ryzyko zgonu, obserwuje się zmniejszenie ryzyka powikłań wieńcowych. Trwająca10 lat obserwacja pacjentów, którzy uczestniczy w badaniu VADT (Veteran’s Affairs Diabetes Trial) wskazuje na znaczącą, 17% redukcję ryzyka  powikłań sercowo-naczyniowych w grupie poddanej terapii intensywnej (NEJM 2015; 372: 2197). Znaczne obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej, co zwykle wymaga stosowania insuliny, wiąże się jednak ze wzrostem masy ciała oraz zagrożeniem epizodami hipoglikemii. Czy nowe leki, takie jak inkretyny, inhibitory transportu cewkowego glukozy wpływają korzystnie na częstość powikłań ze strony układu krążenia? Analiza najnowszych badań zamieszczona w serwisie (Ochsner Journal 2014; 14: 616) dowodzi, że nie ma danych o zwiększonym zagrożeniu związanym z ich stosowaniem. Powyższe informacje warto uzupełnić najnowszymi doniesieniami z kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (czerwiec 2015). W badaniu TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes With Sitagliptin) sitagliptyna – inhibitor DPP-IV nie zwiększała ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, w tym także niewydolności serca. W badaniu ELIXA (Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome), podobnie nie znaleziono różnicy pomiędzy agonista GLP-1 – liksyzenatydem a placebo w grupie chorych wysokiego ryzyka. Czekamy jeszcze na wyniki toczących się badań  z kolejnymi lekami z tej grupy, LEADER z liraglutydem, SUSTAIN 6 z semaglutydem, EXSCEL z eksenatydem, REWIND z dulaglutydem oraz LIXILAN z kombinacją liksyzenatydu z insulina glarginą.

Natomiast bez wątpienia sprawdza się zasada, że każda forma aktywności fizycznej jest dla nas korzystna, czego dowodem wyniki badań dokumentujących mniejszą zawartość tkanki tłuszczowej u Brytyjczyków korzystających z publicznego transportu (BMJ 2014; 349:g4887).

Na koniec – nie czas jeszcze aby powszechnie stosować witaminę D. Wskazują na to autorzy artykułu odredakcyjnego (JAMA 2015; 313:1311), którzy przypominają podstawową zasadę  współczesnej medycyny: praktyka powinna opierać się na wiarygodnych dowodach (Evidence-based medicine). A takich dla witaminy D na razie brak, a te które są nie potwierdzają „magicznych” pleotropowych właściwości. Przykładowo, w badaniu DAYLIGHT (Circulation. 2015;131:254-262) osoby otrzymujące witaminę D – także w dużej dawce 2 000 IU/dobę, nie różniły się ciśnieniem tętniczym od pacjentów przyjmujących placebo. Podobnie, w niedawno opublikowanym badaniu SUNNY (Diabetes Care. 2015 May 13), suplementacja witaminą D nie poprawia kontroli glikemii u chorych z cukrzycą typu 2.

Autor: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong