Psychiatria, kwiecień 2015

Ostatnie badanie WHO wykonane w 18 krajach wykazało, że ryzyko zachorowania na depresję w ciągu życia waha się od 6,5% populacji w Chinach, aż do 19,2% w USA i 21% we Francji. Najważniejszym celem leczenia depresji, jest uzyskanie stanu remisji. W  badaniu amerykańskim STAR*D wykazano, że pozytywnie z remisją wiążą się takie czynniki jak wykształcenie i dochody,  a negatywnie: dłużej trwający obecny epizod depresji, współwystępowanie zaburzeń psychicznych i somatycznych, gorszy wyjściowy poziom funkcjonowania i jakości życia, a także objawy bólu, nadużywanie alkoholu i leków, objawy lękowe oraz cechy atypowe depresji. Na łamach Neuropsychiatric Disease and Treatment (2015, 11, 197) ukazała się praca Diego Novicka i wsp. dotycząca predyktorów remisji u chorych leczonych z powodu depresji. w krajach Bliskiego Wschodu, wschodniej Azji i Meksyku.  Dane uzyskano z sześciomiesięcznego, prowadzonego w dwunastu krajach badania 1549 chorych Stopień ciężkości depresji i remisję oceniano przy użyciu skali Clinical Global Impression of Severity oraz 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report (QIDS-SR16). Wykazano, że czynnikami negatywnie związanymi z prawdopodobieństwem osiągnięcia remisji są: pochodzenie z Azji Wschodniej, cięższy przebieg depresji, większa ilość epizodów depresyjnych, przebycie wcześniejszego leczenia depresji oraz obecność istotnych schorzeń towarzyszących, zarówno psychiatrycznych, jak i somatycznych.  Związek między punktacją bólu w skali Somatic Symptom Inventory a remisją był znamienny statystycznie w grupie pacjentów leczonych inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny, natomiast nie był istotny w grupie otrzymującej duloksetynę. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że uzyskane wyniki są podobne do poprzednich doniesień pochodzących z USA i Europy.

W badaniu chorych na schizofrenię wykazano, że czas trwania nieleczonej psychozy (duration of untreated psychosis – DUP) wiąże się z gorszymi efektami terapeutycznymi. Dotychczas nie badano jednak czy czas trwania nieleczonej depresji (duration of untreated depression, DUD) może mieć wpływ na wyniki leczenia. Na łamach Journal of Affective Disorders (2015, 175, 224) ukazała się praca badaczy włoskich (Ghio i wsp.) dotycząca wpływu długości trwania nieleczonej depresji na rokowanie. Autorzy włączyli do analizy 121 chorych z pierwszym i kolejnym epizodem depresji leczonych ambulatoryjnie. Prospektywne badanie kliniczne trwało 6 miesięcy. Chorych podzielono na podgrupy w zależności od DUD (< 6 miesięcy vs > 6 miesięcy) oraz czynników socjo-demograficznych i klinicznych. Chorzy z DUD ≤ 6 miesięcy byli młodsi, częściej bezrobotni oraz mieli więcej schorzeń somatycznych niż pacjenci z dłuższym DUD, które to czynniki mogły prowadzić do wcześniejszego rozpoznania choroby. Krótszy DUD był związany ze znacząco wyższym ilorazem szans uzyskania poprawy w ciągu 12 tygodni (iloraz szans 2,8) oraz remisji w ciągu 24 tygodni (iloraz szans 4,1). Związek DUD z wynikami leczenia był znamienny, zarówno u pacjentów z pierwszym epizodem depresyjnym, jak i nawrotem choroby. Chorzy leczeni wcześniej mieli lepsze wyniki w pracy, lepiej radzili sobie w warunkach domowych oraz życiu społecznym. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że krótszy DUD wiąże się z lepszym rokowaniem w depresji, w tym również w zakresie  mniejszej niepełnosprawności związanej z tą chorobą.

Według Światowej Organizacji Zdrowia depresja jest najczęstszą chorobą psychiczną oraz istotną przyczyną niepełnosprawności wśród pacjentów geriatrycznych. Często nie jest jednak rozpoznawana, a około 40-60% chorych nie jest właściwie leczonych. Nieleczona depresja może prowadzić do niedożywienia, odwodnienia, osłabienia związanego z brakiem aktywności fizycznej, osłabienia funkcjonowania, obniżenia jakości życia, samobójstwa i  zgonu z innych przyczyn. Starsi pacjenci często są wyłączeni z protokołów badawczych, a wiek często zmienia symptomatologię depresji. Na łamach Psychogeriatrics (2015, 14, 261) ukazała się praca Alamo i wsp. dotycząca analizy korzyści i ryzyka leczenia przeciwdepresyjnego osób starszych. Korzyści z takiej terapii są ewidentne: nie wykazano różnic w skuteczności różnych klas leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza leków trójpierścieniowych i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, natomiast leki trójpierścieniowe obarczone są znacznie większym ryzykiem skutków ubocznych. Skuteczność leków przeciwdepresyjnych u osób starszych jest nieco mniejsza niż u pozostałych dorosłych pacjentów, a choroby współistniejące wymagają stosowania innych leków, co zwiększa prawdopodobieństwo interakcji lekowych. W związku z tym, leczenie seniorów wymaga indywidualizowania terapii, w celu uzyskania odpowiedniego wskaźnika korzyści i ryzyka. Celem leczenia powinna być nie tylko remisja, ale także zapobieganie nawrotom, stąd zaleca się leczenie trwające 6-12 miesięcy po ustąpieniu objawów pierwszego epizodu, a nawet dłużej ponieważ badania wykazały, że częstość nawrotów w ciągu 2-3 lat wynosi 50-90%. Skuteczne leczenie depresji osób starszych często wymaga połączenia farmakoterapii i wsparcia psychosocjalnego, ale może istotnie obniżać chorobowość i umieralność w tej grupie wiekowej i zmniejszać potrzebę pomocy chorym ze strony rodziny lub pracowników socjalnych.

Badacze z Rosji (Pribytkov i wsp., Neurosci Behav Physiol 2015, 45, 393) przeprowadzili badanie otwarte oceniające skuteczność agomelatyny u 35 chorych na depresję z nasilonymi objawami lękowymi leczonych szpitalnie lub ambulatoryjnie. Kryteria włączenia obejmowały  rozpoznanie: łagodny lub umiarkowany epizod depresyjny (F32.0; F32.1) oraz zaburzenia depresyjne nawracające, łagodny lub umiarkowany  epizod depresyjny (F33.0; F33.1) wraz z klinicznie istotnymi objawami lękowymi o nasileniu co najmniej 20 punktów w skali lęku Hamiltona (HAM-A). Nasilenie depresji oceniano w skali MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale). Okres obserwacji wynosił 6 tygodni. W zakresie objawów depresji istotną statystycznie poprawę wykazano po 1 tygodniu, po 6 tygodniach średnia punktacja MADRS zmniejszyła się z 27,8 do 6.9. W zakresie objawów lęku poprawa wystąpiła po 2 tygodniach, po 6 tygodniach średnia punktacja HAM-A zmniejszyła się z 24,7 do 6,2. Na koniec badania  u 71.9% pacjentów wystąpiła poprawa (zmniejszenie MADRS I HAM-A o co najmniej 50%) a u 68.8% remisję (MADRS i HAM-A <=7). Objawy niepożądane o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym obserwowano u 5 pacjentów (senność, nudności, zawroty głowy), ustąpiły one po 2-3 tygodniach bez konieczności modyfikacji  leczenia.  Zdaniem autorów agomelatyna stanowi dobrą opcję terapeutyczną w depresji z objawami lękowymi.

Działania niepożądane leków generują w Wielkiej Brytanii koszty sięgające dwóch miliardów funtów rocznie. Na łamach BMC Pharmacology and Toxicology (2014, 15, 54) ukazała się praca Thomas i wsp. dotycząca raportu na temat depresji indukowanej lekami i prób samobójczych w Wielkiej Brytanii w latach 1998-2011. W cytowanym badaniu przeanalizowano dane NHS Information Centre i Department of Health z lat 1998-2011 dotyczące leków najczęściej związanych z objawami depresji oraz zakończonymi i niezakończonymi zgonem próbami samobójczymi. W badanym okresie dla 110 różnych leków raportowano ≥20 przypadków depresji, dla 58 leków raportowano ≥10 przypadków prób samobójczych niezakończonych zgonem, a dla 33 leków ≥5 przypadków prób samobójczych zakończonych zgonem. Pięć leków w przypadku których najczęściej raportowano objawy depresji to: wareniklina i bupropion – stosowane przez chorych rzucających palenie, paroksetyna (selektywny inhibitor wychwytu serotoniny – SSRI), izotretinoina (stosowana w leczeniu trądziku) oraz rimonabant (lek odchudzający). Próby samobójcze najczęściej występowały przy stosowaniu SSRI, warenikliny i klozapiny. Najwyższy wskaźnik psychiatrycznych działań niepożądanych w przeliczeniu na milion wypisanych recept stwierdzono dla rimonabantu, izotretinoiny, meflochiny (lek antymalaryczny), warenikliny i bupropionu. Dane dotyczące recept były niedostępne dla dwóch leków charakteryzujących się dużym ryzykiem próby samobójczej: efawirenzu (lek przeciwretrowirusowy) i klozapiny. A zatem, jak podsumowują autorzy, depresja i próby samobójcze stanowią skutki uboczne leków nie tylko wpływających na układ nerwowy.

Na zakończenie chciałbym przestawić interesującą pracę autorów koreańskich (Noh i wsp., BMC Public Health 2015, 15, 310) dotyczącą związku między depresją a masą ciała. Zarówno depresja jak i nadmierna masa ciała są problemami zdrowotnymi o rosnącym znaczeniu. Szacuje się, że na zaburzenia depresyjne może chorować 350 milionów  osób na świecie, natomiast wg WHO nadmierna masa ciała dotyczy 1,9 miliarda dorosłych, w tym  u 600 milionów występuje otyłość. Celem pracy było określenie  związku pomiędzy depresją a wskaźnikiem masy ciała (BMI) u mieszkańców Korei w średnim i starszym wieku, uczestników badania Korean Longitudinal Study of Aging (KLoSA). Do analizy włączono dane 7672 osób w wieku 50-102 lata. Do oceny objawów depresyjnych stosowano kwestionariusz Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Przedziały wskaźnika BMI  w wersji azjatyckiej wynosiły: niedowaga BMI <18.5 kg/m2,  waga prawidłowa  18,5-23, nadwaga 23-25, otyłość 25-30, ciężka otyłość >30. Stwierdzono, że najwyższe  wartości CES-D dotyczyły podgrupy z niedowagą, a następnie z  ciężką otyłością. Najniższe wartości CES-D w całej badanej grupie i u mężczyzn stwierdzono w grupie z nadwagą, a u kobiet z prawidłową wagą. Autorzy podkreślają, że najniższe występowanie objawów depresji stwierdzono w podgrupie z nadwagą, a najwyższe z niedowagą.  Wysuwają hipotezę, że nadwaga wg dzisiejszych definicji nie powinna być uważna za prekursora otyłości i czynnik ryzyka depresji,  natomiast zwracają uwagę na niedowagę, jako istotne czynnik depresji Kilka ostatnio opublikowanych badań wydaje się wskazywać, że stan zdrowia u osób z nadwagą jest podobny, a niekiedy nawet lepszy, niż u osób z prawidłową masą ciała. Należy jednak wskazać, że w myśl standardów europejskich wartości nadwagi przedstawione przez autorów (23-25) mieszczą się w górnych granicach prawidłowej masy ciała.

Autor: prof. dr hab. Janusz Rybakowski