Nadciśnienie, kwiecień 2015

Dużo emocji wywołał w naszym kraju raport NIK, który dowodził, że osoby w wieku podeszłym są gorzej leczone w oddziałach internistycznych niż geriatrycznych. Może w serwisie nie warto omawiać raportu obarczonego poważnymi błędami metodologicznymi i łatwymi do wytłumaczenia przyczynami stwierdzonych różnic wynikających w pierwszej kolejności z odmiennych populacji chorych (np. oddziały geriatryczne nie przyjmują pacjentów w trybie nagłym). Nie zmienia to faktu, że populacja osób w wieku podeszłym często wymaga odmiennego podejścia w postępowaniu. Zwraca na to uwagę dr Greg Sachs nawiązując do opublikowanych (JAMA Intern Med. 2014;174:1763) danych dotyczących terapii stosowanej u 5406 mieszkańców domów opieki z demencją. Większość z nich otrzymywała leki bez istotnych wskazań czy oczekiwania korzyści a warto przytoczyć wcześniejsze prace (Arch Intern Med. 2010; 170: 1648), które wykazywały więcej korzyści z odstawiania niż przepisywania leków chorym w wieku podeszłym. Dowodzi tego inne zamieszczone w serwisie badanie (JAMA Intern Med. 2015 Mar 23), które wskazuje na brak korzyści ze stosowania statyn u osób ze współistniejąca inna ciężką chorobą. Oczywiście, wyniki badania, które obejmowało szczególną populację chorych, nie podważają skuteczności statyn u osób w wieku podeszłym. Publikowana niedawno analiza wskazuje, że (Ann Intern Med 2015; 162:533), że podanie statyn wszystkim osobom powyżej 75 roku życia bez rozpoznanej choroby układu krążenia pozwoli uniknąć w USA 105 000 zawałów i 68 000 zgonów wieńcowych.

Ludzie starsi często są obiektem politerapii (podawania wielu leków) a niejednokrotnie osobom polipragmazji (nadużywania leków). To ostatnie zjawisko dotyczy nie tylko leków recepturowych ale także innych substancji, w tym tzw. suplementów diety. Wzrost ich spożycia obserwuje się nie tylko w USA, o czym piszą Strawler i wsp (JAMA Intern Med. 2014; 174: 1033) ale także i w naszym kraju. Polacy kupują takich preparatów za ponad 3 miliardy złotych rocznie i przy agresywnej promocji w mediach należy oczekiwać dalszego wzrostu wydatków. Regulacje dopuszczające stosowanie takich produktów pozwalają na reklamę preparatów bez dowodów na ich skuteczność medyczną! Co więcej, kupowane z niekontrolowanych źródeł (internet) mogą zawierać substancje toksyczne. Również pozornie nieszkodliwe preparaty ziołowe, mogą mieć istotne działanie farmakologiczne. Przykładowo, dziurawiec (Hypericum perforatum) zawiera substancje o działaniu ośrodkowym hyperforynę i hyperycynę oraz wpływające na metabolizm innych leków poprzez indukcje enzymów mikrosomalnych (CYP 1A2, 2C19, 2C9, 3A4) oraz białek transportujących glikoproteiny P/MDR-1 w jelitach.

Odróżnienie politerapii – konieczności stosowania wielu leków, od polipragmazji – niepotrzebnego stosowania wielu leków ma istotne znaczenie. Niejednokrotnie, zwracają na to uwagę sami pacjenci, którzy protestują wobec konieczności przyjmowania wielu tabletek na raz. Niestety, wiemy, że w wielu chorobach, a zwłaszcza nadciśnieniu tętniczym jest to konieczność. Pomocą jest dostępność gotowych połączeń lekowych, które ułatwiają prowadzenie terapii, poprawiając stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Dane z USA wskazują na rosnąca popularność gotowych połączeń leków hipotensyjnych, które są chętniej stosowane przy konieczności terapii innych współistniejących czynników ryzyka (J Am Geriatr Soc. 2014;62:1729). Wytyczne Amerykańskie (JNC 7) już w 2003 roku zalecały aby w sytuacji redukcji ciśnienia tętniczego o więcej niż 20/10 mm Hg rozpoczynać terapie od 2 leków. Z kolei zalecenia Europejskie (ESH/ESC 2013) wskazują na przydatność w terapii hipotensyjnej osób starszych połączenia diuretyku i antagonisty wapnia, które w Polsce (a nie w USA) jest także dostępne w postaci skojarzonej. Czyli , są obszary medycyny gdzie wyprzedzamy Amerykę!

Pojawienie się takiego skojarzenia jest wynikiem powrotu popularności diuretyków co wynika z korzyści udokumentowanych badaniami klinicznymi oraz pojawieniem się nowych grup preparatów (np. selektywni antagoniści aldosteronu). Rouch i wsp charakteryzują poszczególne preparaty, wskazując na różnice pomiędzy nimi, które mogą przełożyć się na korzyści w określonych sytuacjach klinicznych (J Cardiovasc Pharmacol Ther 2014;19;5). Jeszcze raz wypada przypomnieć o większej skuteczności hipotensyjnej preparatów tiazydopodobnych (chlortalidon, indapamid). Zwraca na to uwagę autor jednego z znaczących opracowań dotyczących postępowania w nadciśnieniu opornym (JAMA 2014;311:2216) który podkreśla, że stosowanym diuretykiem w przypadku trudnego do leczenia nadciśnienia powinien być preparat tiazydopodobny.

Procesy, których objawy kliniczne ujawniają się w wieku podeszłym czy dorosłym zwykle zaczynają się już w dzieciństwie i wiążą z nieprawidłowym stylem życia. Warto przy każdej okazji przypomnieć, że właściwym postępowaniem możemy zmniejszyć o 80% ryzyko chorób układu krążenia i o 30% zagrożenie nowotworami. Prowadzone od lat 60-tych w USA kohortowe badanie epidemiologiczne (National Health and Nutrition Examination Survey , NHANES) analizuje trendy w odniesieniu do wielu wskaźników zdrowia publicznego, w tym także czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. W ostatnich edycjach NHANES, obserwacjami objęte zostały także grupy najmłodszych mieszkańców kraju, u których wykazano powszechnie występujące nieprawidłowe nawyki dietetyczne. Do jednych z nich należy picie słodzonych napojów gazowanych (Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:164) zawierających zagęszczony syrop fruktozo-glukozowy. Wiadomo, że jego zwiększone spożycie wiąże się z ryzykiem rozwoju zespołu metabolicznego i cukrzycy.

Przyjmuje się, że cukrzycę należy traktować jako odpowiednik choroby wieńcowej, choroba ta nie może być jednak uważana za czynnik ryzyka wszystkich powikłań naczyniowych. Potwierdzają to wyniki badań epidemiologicznych z Wielkiej Brytanii, wskazując e na mniejsze tętniaka aorty brzusznej i krwotoku do przestrzeni podpajęczej (Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3: 105). Co ciekawe, czego autorzy nie analizowali, wiadomo, że cukrzyca zmniejsza także ryzyko pęknięcia tętniaka aorty brzusznej.

Na koniec – wiadomość najważniejsza. Alkohol nie posiada znaczących właściwości kardioprotekcyjnych. Pisałem o tym wielokrotnie, że wyniki wcześniejszych badań epidemiologicznych posiadają liczne błędy (głównie brak odpowiedniej grupy kontrolnej). Przy uwzględnieniu potencjalnych czynników, które mogą częściej występować u osób kontrolujących picie – korzyści znikają (BMJ 2015;350:h384). Czas aby te dane przedostały się do przeciętnego czytelnika.

Autor: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz