Nadciśnienie, marzec 2015

Zestawienie artykułów jakie trafiły w tym miesiącu do serwisu pozwala na tytuł „Marzec miesiącem walki z hiperlipidemią”!

Zacznijmy od roli poszczególnych składowych profilu lipidowego dla oceny ryzyka serowo-naczyniowego. Temu zagadnieniu poświęcone zostały 3 artykuły z serii, jaka ukazała się w ubiegłorocznym numerze brytyjskiego pisma Lancet. Autorzy poszczególnych części omawiali znaczenie poszczególnych składników lipidowych osocza dla rozwoju chorób układu krążenia. Bez wątpienia, największą wartość dla oceny zagrożenia powikłaniami sercowo-naczyniowymi – zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej, posiada stężenie cholesterolu we frakcji lipoprotein niskiej gęstości (LDL). Autor tej części lipidowej – dr Paul Ridker – główny autor badania JUPITER, zwraca między innymi uwagę na ważne zjawisko: skuteczność statyn jest większa gdy podaje się je osobom z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym (Lancet 2014; 384: 607). Ekspert wskazuje, że cholesterol odgrywa szczególnie ważną rolę na początkowych etapach powstawania blaszki miażdżycowej i nawet „prawidłowe” stężenie przy długotrwałej ekspozycji składników ściany naczynia ma znaczenie dla odległych powikłań. Dodatkowym argumentem jest niewielki (lub nawet brak) korzystny efekt statyn u pacjentów z zaawansowanymi zmianami w tętnicach, co wykazały wyniki badań CORONA u pacjentów z niewydolnością serca i 4D – obejmującego chorych z cukrzycą i niewydolnością nerek.

Do kwestii wskazań dla leków hipolipemizujących u pacjentów z niewydolnością serca nawiązuje artykuł poglądowy Johna Clelanda i wsp (Heart Fail Clin 2014, 10: 621). Badania kliniczne, które w tej grupie chorych, które dotychczas prowadzono, obejmowały w większości pacjentów z uszkodzeniem mięśnia serca na tle niedokrwienia wywołanego miażdżycą. Przykładowo, tacy chorzy stanowili 72% z grupy 5011 pacjentów, którzy uczestniczyli w cytowanym już badaniu (CORONA), jednak terapia statyną nie wpłynęła na rokowanie w porównaniu do osób przyjmujących placebo. Prof. Cleland tłumaczy brak korzyści w podobny sposób: przy zaawansowanych zmianach naczyniowych i znacznym uszkodzeniu mięśnia serca, hamowanie progresji miażdżycy ma niewielki wpływ na rokowanie. Podaje jako argument związek między redukcją ryzyka a stopniem zaburzeń czynności mięśnia serca czego wyrazem jest stężenie peptydów natriuretycznych. Wyniki badania CORONA czy HPS wskazują, że niższe stężenia NT-proBNP wiązały się z redukcją ryzyka powikłań niewydolności serca w trakcie terapii statynami w porównaniu do grupy placebo. Autorzy sugerują, ze w niewydolności serca brak korzyści stosowania statyn może wynikać z wywołanego ich podawaniem spadku stężenia koenzymu Q10 – ważnego związku w metabolizmie energetycznym mitochondriów. Warto zauważyć, że w jedynym jak dotychczas kontrolowanym badaniu ze stosowaniem koenzymu Q10 (Q-SYMBIO), chorzy z zaawansowana niewydolnością serca otrzymujący preparat uzyskali 50% redukcję poważnych powikłań klinicznych w porównaniu do grupy placebo (JACC Heart Fail 2014;2:641).

Wracając do lipidowej serii pisma Lancet, kolejnymi mierzonymi rutynowo składnikami profilu lipidowego krwi są trójglicerydy i cholesterol HDL (Lancet 2014; 384: 618 i 626). Duże badania epidemiologiczne wykazały ścisłą zależność pomiędzy ich stężeniem a ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, także po uwzględnieniu wartości LDL-cholesterolu. Natomiast brak jednolitych poglądów na wskazania do terapii lekami wpływającymi na stężenie trójglicerydów czy HDL-cholesterolu. Pomimo, że zostały zakończone badania wykazujące skuteczność fibratów (VA-HIT, HHS, BIP, FIELD, ACCORD) w różnych grupach chorych w pierwotnej i wtórnej prewencji, współczesne wytyczne nie określają jednoznacznie miejsca dla tej grupy preparatów. Zalecenia Amerykańskie (ACC/AHA) koncentrują się na roli statyn i wskazują jedynie na konieczność poszukiwania przyczyn znacznej hipertrójglicerydemii (≥500 mg/dL, ≥5.7 mmol/L). Z kolei Europejskie Towarzystwa – Kardiologiczne (ESC) I Miażdżycowe (EAS) zalecają farmakoterapię osób wysokiego ryzyka, u których pomimo terapii statyną utrzymuje się hipertrójglicerydemia (>200 mg/dL,2.3 mmol/L). Nowych danych mogą dostarczyć toczące się wyniki badań REDUCE-IT ( z kwasem eikozapentaenowym, EPA) i STRENGTH (kwasy omega-3).

Jeszcze więcej rozbieżności dotyczy modyfikacji stężenia HDL-cholesterolu w świetle braku korzyści zakończonych badań klinicznych z niacyną (AIM-HIGH, HPS2-THRIVE) czy inhibitorami CEPT (dal-OUTCOMES, ILLUMINATE). Toczą się obecnie dalsze badania z nowymi inhibitorami CEPT takimi jak anacetrapib (REALIZE) i ewacetrapib (ACCELERATE), których wyniki poznamy nie wcześniej niż w 2016 roku.

Powszechne zalecenia dotyczące prawidłowego odżywiania wskazują na konieczność ograniczenia spożycia tłuszczów, zwłaszcza nasyconych. Tymczasem analiza dostępnych danych pochodzących z obserwacji epidemiologicznych czy badań kontrolowanych nie dowodzi skuteczności takiego postępowania (Open Heart 2015; 2: e0000196). Czy byliśmy oszukiwani przez ekspertów? Podobne komentarze pojawiły się przed kilku laty po publikacji obserwacji kwestionujących zależność pomiędzy zwiększonym spożyciem soli a ciśnieniem tętniczym i ryzykiem sercowo-naczyniowym (JAMA 2011; 305:1777). Analizując krytycznie powyższe dane dr Rahul Bahl (Open Heart 2015;2:e000229) wskazuje na niedostatki metodologiczne powyższych badań. Należy zauważyć, ze pomiędzy grupami poddanymi interwencji a kontrolnymi obserwowano niewielkie różnice w analizowanych czynnikach ryzyka. Przykładowo, różnice stężenia cholesterolu pomiędzy grupami wynosiły około kilku procent całkowitego stężenia. Istnieją nowsze badania nad dietą śródziemnomorską, które dowodzą jej skuteczności w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia (Lyon Heart Study, PREDIMED). Jedną z przyczyn rozbieżności pomiędzy badaniami epidemiologicznymi a wynikami badań interwencyjnych może stanowić trudność w długotrwałym przestrzeganiu zaleceń dietetycznych. Przykładowo, w badaniu DASH wykazano skuteczną redukcji ciśnienia tętniczego przy zastosowaniu diety niskosolnej, czego nie potwierdziły wyniki badania PREMIER, gdzie stosowano tę sama interwencje żywieniową. Różnica wynika z faktu, że w badaniu DASH uczestnicy dostawali gotowe zestawy, natomiast w PREMIER jedynie wskazówki dotyczące zdrowego odżywiania.

Trudności w skutecznej i długotrwałej modyfikacji stylu życia sugerują, że czasami więcej osiąga się przepisując tabletkę. Zwracają na to uwagę autorzy artykułu nad „stanem przednadciśnieniowym”, które pojęcie wprowadzono w USA dla uproszczenia klasyfikacji nadciśnienia tętniczego (World J Cardiol 2014; 6: 278). Według wytycznych Europejskich w grupie tej mieszczą się chorzy z ciśnieniem tętniczym prawidłowym i wysokim prawidłowym. U większości pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym obserwuje się stały postęp choroby, czego wyrazem jest stały wzrost ciśnienia tętniczego i rozwój zmian narządowych. Uważa się, że postępujący spadek przesączania kłębuszkowego, narastanie sztywności ściany dużych naczyń oraz zmiany w mikrokrążeniu powodują „utrwalenie się” nadciśnienia. Podanie leków we wczesnym okresie „stanu przednadciśnieniowego” hamuje ten proces, spowalniając naturalną historię nadciśnienia tętniczego. Dowodem mogą być wyniki badania TROPHY obejmującego osoby z ciśnieniem wysokim prawidłowym, gdzie niższe wartości ciśnienia tętniczego obserwowano u osób przyjmujących kandesartan zamiast placebo, także w drugiej fazie badania, gdy aktywną terapię, zastąpiono placebo. Niestety, nie należy oczekiwać, że pojawią się nowe wyniki badań, które ocenią skuteczność takiego postępowania w celu prewencji powikłań klinicznych nadciśnienia tętniczego. Jedynym toczącym się badaniem jest CHINOM, którego ostatecznych rezultatów należy oczekiwać za kilkanaście lat.

Natomiast już dostępne są rozmaite „zabawki”, które pomagają w kontroli prozdrowotnego stylu życia (JAMA online). Bransoletki kontrolujące naszą aktywność nie są jeszcze popularne w naszym kraju ale istnieje wiele darmowych lub tanich aplikacji na smartfony. Analiza takich programów wskazuje, że większość z nich dostarcza rzetelnej informacji. Natomiast, podobnie jak z każdym inna metodą stosowaną w medycynie, problemem pozostaje brak współpracy pacjenta. Z dużego badania ( 6223 pacjentów) wynika, że ponad połowa z nich przestaje ich używać po zakupie z czego 1/3 w trakcie pierwszych 6 miesięcy (http://endeavourpartners.net/assets/Wearables-and-the-Science-of-Human-Behavior-Change-EP4.pdf.)

Autor: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz