Badania przesiewowe w kierunku raka płuc – u jakich pacjentów?

Tanner Caverly. Selecting the Best Candidates for Lung Cancer Screening , LINK: JAMA Intern Med onlline

Agencja federalna w USA, Centers for Medicare and Medicaid Services, postanowiła wprowadzić finansowanie programu badań przesiewowych w kierunku raka płuc. Głównym celem badań przesiewowych jest diagnoza raka we wczesnym stadium, kiedy możliwe jest uzyskanie całkowitej remisji. U osób spełniających kryteria badania National Lung Cancer Screening Trial (NLST) będzie refundowana coroczna niskodawkowa tomografia komputerowa klatki piersiowej. Są to pacjenci z wywiadem palenia ponad 30 paczkolat, którzy nadal palą lub przestali w przeciągu 15 lat, w wieku 55-77 lat, co stanowi niecałe 6% populacji USA powyżej 40 r.ż. Przed badaniem planowana jest wizyta lekarska, mająca na celu określenie ryzyka zachorowania. Wizyta ta jest konieczna, gdyż najtrudniejszym jest wybór grupy pacjentów, dla których badanie skriningowe ma najwięcej korzyści. W trakcie wizyty lekarz i pacjent wspólnie podejmą decyzję o włączeniu do programu.

Osoba poddająca się badaniu musi mieć odpowiednie rokowanie co do przeżycia procedur diagnostycznych, jak i ostatecznej interwencji chirurgicznej. Sam wiek nie stanowi silnego czynnika ryzyka okołooperacyjnego. Najbardziej istotne wydają się choroby współistniejące np. niewydolność serca czy POCHP. Obrazując: dla zdrowego mężczyzny w wieku 65 lat ryzyko zgonu podczas lobektomii wynosi ok. 1%. Natomiast dla osoby o małej tolerancji wysiłku, duszności podczas chodzenia po płaskim terenie oraz kilku chorobach współistniejących, ryzyko wynosi ok. 17%. Tacy pacjenci mają małe szanse zostać zakwalifikowani do operacyjnego leczenia raka płuca, tym samym nie są dobrymi kandydatami do badań przesiewowych.

Dodatkowym aspektem jest umieralność z innych przyczyn. Pacjent obciążony dodatkowymi chorobami o złym rokowaniu najprawdopodobniej umrze, zanim dojdzie do progresji raka i zgonu z jego powodu. Działa to również w drugą stronę. Nawet jeśli tego typu pacjent zostałby wyleczony z choroby nowotworowej, jego długość życia nie zostanie znacznie wydłużona ze względu na współistniejące choroby.

Ponadto należy zwrócić uwagę na pacjentów o niskim ryzyku rozwoju choroby nowotworowej. Przykładowo 55 letni mężczyzna palący paczkę papierosów dziennie przez 30 lat, który rzucił nałóg 10 lat wcześniej, ma 6 letnie ryzyko zgonu z powodu raka płuc na poziomie 0,5%. Za to 70 letni mężczyzna palący 2 paczki dziennie przez 50 lat, kontynuujący palenie, ma 5% ryzyko zgonu z powodu raka płuca w ciągu 6 lat. Zgodnie z badaniem NLST przeprowadzanie 3 niskodawkowych tomografii corocznie zmniejszyło ryzyko zgonu z powodu raka płuc o 20% w trakcie sześcioletniej obserwacji. Aby zapobiec jednej śmierci w przypadku ryzyka na poziomie 0,5% należało zbadać 1000 osób. W przypadku 5% ryzyka, na 1 osobę uratowaną przypadałoby 100 badanych.

Biorąc pod uwagę wszystkie czynniki, należy wyodrębnić pacjentów mogących mieć największe korzyści z poddania się badaniom przesiewowym. W badaniu NLST na 10 osób wyleczonych dzięki badaniom przesiewowym, przypadały 3 zgony z powodu inwazyjnych metod diagnostycznych i w przebiegu interwencji chirurgicznych. Trzeba pamiętać, że pacjenci włączeni do programu mieli średnie ryzyko zgonu okołooperacyjnego na poziomie 1,2% , ryzyko kumulatywne zgonu z powodu raka płuc ok. 1,7% oraz mniej chorób współistniejących niż palacze w populacji ogólnej USA. Dlatego przed klinicystami jest duże wyzwanie, w postaci oszacowania korzyści dla poszczególnych przypadków. Należałoby wyposażyć lekarzy w odpowiednie modele predykcyjne, aby ułatwić im to trudne zadanie i jak najlepiej przedstawić pacjentom wszystkie „za i przeciw” poddaniu się badaniom przesiewowym.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / 6 kwietnia 2015
Magdalena Cieplak