Badanie przesiewowe w kierunku raka prostaty – podejmowanie decyzji diagnostycznych wspólnie z pacjentem

Ian M. Thompson i wsp – Focusing PSA Testing on Detection of High-Risk Prostate Cancers by Incorporating Patient Preferences Into Decision Making LINK: JAMA. 2014;312:995

Na łamach JAMA ukazała się praca Iana M.Thompsona Jr., dotycząca podejmowanej wspólnie z pacjentem decyzji odnośnie diagnostyki raka prostaty z zastosowaniem PSA.

Od połowy lat 80-tych dwudziestego wieku specyficzny antygen sterczowy (prostate-specific antygen, PSA) w połączeniu z biopsją pozwala na wykrycie bezobjawowych nowotworów, które do tej pory objawiały się dopiero w stadium rozsianym. Doprowadziło to do znacznego wzrostu wykrywalności raka stercza i następowego leczenia. Z czasem wzrosła także liczba wykrywanych zmian o niskiej złośliwości, które są powszechne w badaniach autopsyjnych u starszych mężczyzn. Zaobserwowano w związku z tym  w ostatnich dwóch dekadach spadek umieralności z powodu raka stercza o 44%, ale także wzrost powikłań stosowanego leczenia (zaburzenia erekcji, nietrzymanie moczu, objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego).

Doprowadziło to do rekomendacji US  Preventive  Services Task  Force przeciwko stosowaniu PSA jako rutynowego badania skriningowego w populacji ogólnej. Ostatnio przeprowadzone randomizowane badanie kliniczne  w Europie pokazało umiarkowany spadek umieralności z powodu raka prostaty, natomiast w badaniu amerykańskim nie wykazano w ogóle spadku w zakresie umieralności przy rutynowym stosowaniu skriningu. Wiadomo, że leczenie większych guzów, o dużej złośliwości prowadzi do spadku umieralności, natomiast pacjenci z nowotworami o niskiej złośliwości mogą pozostać w obserwacji, czasem przez wiele lat, a szybkie ich rozpoznawanie i rozpoczynanie leczenia może znacznie obniżyć jakość życia a także stać się przyczyną lęku.

W 2006 na podstawie badania Prostate Cancer Prevention Study opracowano skalę oceny ryzyka raka stercza uwzględniającą wynik biopsji i inne czynniki (wiek, rasę/pochodzenie etniczne, wywiad rodzinny, wyniki wcześniejszych biopsji i badania per rectum). W praktyce klinicznej, po wykonaniu wyniku PSA pacjent musi ocenić korzyści i ryzyko z poddania się biopsji. Decyzja ta zależy od prawdopodobieństwa uzyskania jednego z trzech wyników (negatywny, rak o niskiej złośliwości rak o wysokiej złośliwości) oraz chorób współistniejących i korzyści dla chorego z uzyskania wyniku badania, które czasem mogą nastąpić dopiero po latach. Kalkulator ryzyka pozwala na poprawę w zakresie indywidualnego podejścia do pacjenta i wzmocnienie jego zaangażowania w podjęcie decyzji.

Pomimo kontrowersji dotyczących zastosowania PSA, zdaniem autora artykułu aktualny stan wiedzy pozwala lekarzom i pacjentom podejmować bardziej spersonalizowane decyzje po uzyskaniu wyniku markera. Badania sugerują, że poziom PSA nie powinien być określany już jako „prawidłowy” lub „podwyższony”, ale powinien być analizowany w połączeniu z innymi czynnikami, co daje informację na temat zindywidualizowanego ryzyka danego pacjenta. Kolejne modyfikacje w narzędziach służących ocenie ryzyka raka stercza powinny brać pod uwagę także choroby towarzyszące, przewidywaną długość życia i preferencje pacjenta.

Opracowane na podstawie: JAMA / 10 wrzesnia 2014
Magdalena Wiśniewska