Praktyka kliniczna a rekomendacje dotyczące diagnostyki cieni okrągłych w płucach

Renda Soylemez Wiener i wsp – Resource Use and Guideline Concordance in Evaluation of Pulmonary Nodules for Cancer LINK: JAMA Intern Med 2014;174:871

Na łamach JAMA Internal Medicine ukazała się analiza praktyki klinicznej dotyczącej podejrzanych zmian radiologicznych w płucach. Jak piszą autorzy, szacunkowa ocena wskazuje, że w USA co roku rozpoznaje się setki tysięcy podejrzanych guzków w płucach. Liczba ta z pewnością wzrośnie ponieważ US Preventive Services Task Force zaleciła coroczne przesiewowe badania tomograficzne u chorych wysokiego ryzyka.

Część z nich to rzeczywiście nowotwory ale większość to zmiany łagodne. Najczęstszym postępowaniem w przypadku ich rozpoznania jest nadzór radiologiczny a u części procedury inwazyjne (biopsja/resekcja).  Aby ograniczyć nadmierne obciążenie badaniami Fleischner Society  i American College of Chest Physicians (ACCP) zalecają, aby u większości chorych nadzór trwał 2 lata w odstępach 3-6 miesięcznych, a u chorych niższego ryzyka nowotworowego badań może być wykonywanych mniej.

Autorzy pracy  postanowili zatem ocenić, w jaki sposób podejrzane zmiany są diagnozowane, czy sposób postępowania jest zgody z rekomendacjami oraz jakie szkody związane są z prowadzonym postępowaniem? Praca miała charakter retrospektywny i obejmowała szczegółowa analizę danych 300 chorych z wykrytymi w większości przypadkowo guzkami w płucach  w 15 szpitalach Veterans Affairs.

Ostatecznie rozpoznanie raka płuca postawiono u 27 chorych (9.0%), w tym odpowiednio u 1 z 57 (1.8%) z guzkiem ≤ 4 mm u 4 z 134 (3.0%) z guzkiem 5 – 8 mm, oraz u 22 z 109 (20.2%) z guzkiem >8 mm. Ocena zmian objęła łącznie 1044 badań obrazowych, 147 konsultacji, 76 biopsji, 13 resekcji oraz 21 hospitalizacji. Nadzór radiologiczny (n = 277) wynosił najczęściej (mediana) 13 miesięcy, ale mieścił się w zakresie od <0.5 miesiąca do 8.5 roku.

46 chorych poddano zabiegom inwazyjnym: 17.4% (8 chorych) miało powikłania, w tym 1 zgon.  41.3% (19 chorych) poddanych diagnostyce inwazyjnej nie miało nowotworu a 4 (21,1%) z nich miało powikłania. Co istotne u 15 z 300 chorych (5.0%) nie prowadzono żadnej celowanej diagnostyki nie podając jednocześnie przyczyny takiego zaniechania. W grupie 197 chorych, u których guzek wykryto po ukazaniu się zaleceń Fleischner Society, postępowanie było niezgodne z rekomendacjami 44.7% (17.8% nadmierna diagnostyka, 26.9% niedostateczna). Najsilniejszym predyktorem takiego postępowania były niewłaściwe rekomendacje radiologa, opieka w więcej niż 1 ośrodku oraz wykrycie guzka  przed zabiegiem operacyjnym.

Zdaniem autorów postępowanie było w znacznym odsetku przypadków niezgodne z wytycznymi – z jednej strony  niedostateczna diagnostyka lub jej brak, z drugiej nadmiernie długa obserwacja oraz procedury niewskazane w wytycznych, mogące spowodować powikłania.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / Czerwiec 2014
Magdalena Lipczyńska

Dodaj komentarz