Ryzyko udaru mózgu a nadciśnienie tętnicze u pacjentów z migotaniem przedsionków

A.Manolis, i wsp – The unappreciated importance of blood pressure in recent and older atrial fibrillation trials LINK: J Hypertension 2013;31:2109

Migotanie przedsionków (AF) dotyczy ok. 1-2% populacji ogólnej, a na nadciśnienie tętnicze (NT) choruje około 20-50% osób.  Przebudowa mięśnia sercowego w przebiegu NT jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia AF.  Oba zespoły kliniczne często występują jednocześnie, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i zwiększają ryzyko udaru mózgu.

Terapia hipotensyjna  pozwala zmniejszyć ryzyko udaru mózgu. Szacunki pokazują, że częstość udaru mózgu zmniejsza się o 10% przeliczeniu na każde 2 mm Hg redukcji ciśnienia. Z innych danych wynika, że farmakoterapia hipotensyjna obniża ryzyko udaru krwotocznego niezależnie od wyjściowych wartości ciśnienia nawet o 50-70%.  A zatem nawet minimalne różnice w ciśnieniu tętniczym mogą w znacznym stopniu modyfikować częstość udarów.

Wiadomo, że stosowanie antykoagulacji u pacjentów z AF prowadzi do znacznego ograniczenia częstości udarów niedokrwiennych, przy jednoczesnym wzroście ryzyka udarów krwotocznych. Istotna rola NT w planowaniu strategii postępowania przeciwkrzepliwego u chorych z AF została uwzględniona w ocenie ryzyka udaru (CHA2DS2-VASC- congestive heart failure, hypertension, age diabetes, stroke, vascular disease), a także w algorytmie oceniającym  ryzyko krwawienia HAS-BLED (hypertension, abnormal liver/renal, stroke, bleeding history or predisposition, labiled international normalized ratio, elderly, drugs/alkohol concomitantly).

W dotychczas przeprowadzonych badaniach analizujących skuteczność warfaryny w leczeniu przeciwkrzepliwym u chorych z AF nie uwzględniano jednak danych odnośnie ciśnienia tętniczego. Podobnie w badaniach z nowymi lekami przeciwkrzepliwymi, w których wykazano co najmniej porównywalną z warfaryną skuteczność tych preparatów w zapobieganiu incydentom mózgowych u chorych z AF nie uwzględniano NT jako czynnika ryzyka.

Interesujące spostrzeżenia pochodzą z badania PROGRESS we wtórnej prewencji udaru. Spośród 6105 uczestników badania AF występowało u 475. W grupie aktywnego leczenia hipotensyjnego wartości ciśnienia tętniczego były niższe o 7,3/3,4 mm Hg w porównaniu z placebo. W grupie tej odnotowano redukcję incydentów sercowo-naczyniowych o 38%, natomiast redukcja udarów mózgu wynosiła dla udarów niedokrwiennych 34%, a dla krwotocznych 65%  (chociaż bez istotności statystycznej za względu na małą liczbę zdarzeń). Ponadto, korzystny efekt obniżania ciśnienia tętniczego był widoczny także u pacjentów przyjmujących leczenie przeciwkrzepliwe (redukcja incydentów sercowo-naczyniowych o 41%).

W podsumowaniu autorzy pracy zauważają, że opierając się na dotychczasowych danych należy stwierdzić, że leczenie przeciwkrzepliwe zmniejsza ryzyko udaru niedokrwiennego, zwiększając jednak ryzyko krwawienia. Natomiast NT wydaje się odgrywać znaczącą rolę jako czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego oraz krwotocznego u chorych z AF. Stąd konieczne jest uwzględnianie NT w badaniach oceniających leczenie przeciwkrzepliwe.

Opracowane na podstawie: Journal of Hypertension / listopad 2013
Tomasz Rywik