Inhibitory konwertazy vs antagoniści receptora angiotensyny I – czy na pewno równoważne?

Dezsi, CA – Differences in the Clinical Effects of Angiotensin-Converting enzyme Inhibotors and Angiotensin Receptor Blockers: A Critical Review of the Evidence LINK: Am J Cardiovasc Drugs, 2014; 14:167 (dostępny pełen tekst)

Leki hamujące oś renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), a zwłaszcza  inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę I do angiotensyny II (ACEi) i antagoniści receptora AT1 (ARB), odgrywają kluczową rolę w terapii chorób układu sercowo-naczyniowego.

Dotychczasowe badania i metaanalizy potwierdzają skuteczność ACEi w redukcji ciśnienia tętniczego, zapobieganiu przebudowie lewej komory po zawale serca jak również zapobieganiu rozwojowi nefropatii cukrzycowej. Leki te zmniejszają także ryzyko udaru mózgu i obniżają ryzyko zawału serca oraz śmiertelność. Wyniki te znajdują odzwierciedlenie w zaleceniach zarówno europejskich jak i amerykańskich towarzystw naukowych dotyczących min. leczenia niewydolności serca, zawału serca, nefropatii cukrzycowej.

Wnioskując z mechanizmu działania obu klas leków, można by podejrzewać, że ARB cechuje co najmniej porównywalna skuteczność w prewencji zdarzeń sercowo-mózgowo-naczyniowych.      Analiza badań z ostatnich 10 lat wykazała jednak istotne różnice dotyczące min. wpływu na śmiertelność i poddała w wątpliwość założenia o równoważności tych dwóch klas leków.

Analiza metodą metaregresji przeprowadzona w nefropatii cukrzycowej przez Strippoliego  i wsp. jako  jedna z pierwszych wykazała pozytywny wpływ ACEi na śmiertelność, przy braku takiego wpływu w trakcie terapii ARB. Co więcej, kolejne badania m.in. badanie VALUE- (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation) wskazywały na wzrost ryzyka wystąpienia zawału serca (MI) związanego ze stosowaniem ARB w nadciśnieniu tętniczym, niezależnie od wpływu leków na ciśnienie, czego nie potwierdziły dalsze analizy. Duża metaanaliza Bangalore nie potwierdziła zależności pomiędzy stosowaniem ARB a zwiększonym ryzykiem wystąpienia MI, lecz nie wykazała także istotnej poprawy w zakresie śmiertelności i częstości MI w porównaniu z placebo. Niemniej jednak stwierdzono istotną redukcję ryzyka udaru mózgu, niewydolności serca i cukrzycy u chorych otrzymujących ARB.

Metaanaliza van Vark i wsp. potwierdziła korzystny wpływ hamowania osi RAAS w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, choć efekt ten był zależny głównie od stosowania ACEi. W pracy tej zaobserwowano wyraźne różnice dotyczące wpływu obu klas leków na śmiertelność na korzyść ACEi. Efekt ARB był nieistotny statystycznie.

Podobnie, metaanaliza przeprowadzona przez Savarese w grupie pacjentów wysokiego ryzyka z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory potwierdziła przewagę ACEi dotyczącą redukcji ryzyka zgonu i chorobowości sercowo-naczyniowej. Analiza z bazy Cochrane badań w niewydolności serca (NS) nie  wykazała  redukcji śmiertelności przy  ARB w NS z upośledzoną lub zachowaną funkcją skurczową. Jednoczesne stosowanie ACEi i ARB w niewydolności serca również nie wiązało się z dalszą poprawą przeżywalności.

Biorąc pod uwagę dostępne wyniki analiz, nie można wnioskować o równoważności tych dwóch klas leków. Obecnie dowody wskazują na przewagę ACEi w terapii chorób układu krążenia (spekuluje się, iż jest to związane z ich wpływem na metabolizm bradykininy) i grupa ta powinna być preferowana, w szczególności u pacjentów z niewydolnością serca i po zawale mięśnia sercowego.

Opracowane na podstawie: Internet / Czerwiec 2014
Tomasz Rywik