Arytmia indukowana lekami psychotropowymi – proponowane podejście terapeutyczne

Fanoe S i wsp – Risk of arrhythmia induced by psychotropic medications: a proposal for clinical management LINK: Eur Heart J 2014; 35:1306 (dostępny pełen tekst)

Wiele leków, stosowanych w farmakoterapii chorób  psychicznych, zwiększa ryzyko nagłego zgonu sercowego (SCD). Leki te działają proarytmicznie, co wiąże się z wydłużeniem odstępu QT w EKG u tych pacjentów. Choć ryzyko arytmii indukowanej lekami psychotropowymi jest statystycznie relatywnie małe (we Francji to 11/1 mln pacjentów, ale zapewne jest to niedoszacowanie), to należy mieć je na względzie biorąc pod uwagę dużą liczbę osób przyjmujących takie leczenie.

W grupach chorych: starszych, obciążonych kardiologicznie, a także leczonych innymi lekami mogącymi działać proarytmicznie, ryzyko SCD w przebiegu wyindukowanej arytmii jest znamiennie większe. Z drugiej strony, rezygnacja z leczenia przeciwpsychotycznego wiąże się ze poważnymi konsekwencjami, w tym zwiększonym ryzykiem samobójstwa.

W European Heart Journal pojawiło się omówienie aktualnego stanu wiedzy na temat wpływu proarytmicznego poszczególnych klas leków psychotropowych, będące jednocześnie próbą stworzenia algorytmu bezpiecznego leczenia, uwzględniającego ryzyko arytmii. Algorytm oparto na analizie ryzyko-korzyść w zależności od obciążeń pacjenta oraz klasy leku.

Preparaty sklasyfikowano w trzech grupach zależnie od potencjału proarytmicznego, wpływu na przewodnictwo i odstęp QT. W grupie A znalazły się preparaty bez potencjału proarytmicznego (benzodiazepiny, antyepileptyki, większość leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI, agomelatyna, niektóre neuroleptyki w tym olanzapina). W grupie B znalazły się leki mogące wywoływać wydłużenie QT, jak inne neuroleptyki,  trójcykliczne antydepresanty, citalopram, escitalopram, inhibitory MAO. Do grupy B* zaliczono leki ze znacznym ryzykiem arytmii i udokumentowanymi przypadkami jej wystąpienia (m.in lit i haloperidol).

Według opracowanego algorytmu po włączeniu leku z grupy A  kontrola kardiologiczne pacjenta w trakcie leczenia, jak też ocena przed wdrożeniem terapii nie jest wymagana. Inaczej wygląd sposób postępowania przed włączeniem preparatów z grupy B. Należy tu oszacować całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta, biorąc pod uwagę wywiad rodzinny arytmii, nagłych zgonów sercowych, obciążony wywiad kardiologiczny, zmiany w EKG (wydłużony QT, LBBB), wywiad niewyjaśnionych omdleń, wiek>70 r.ż, płeć żeńską.

W przypadku stwierdzenia jednej lub kilku z powyższych cech wskazana jest konsultacja kardiologiczna przed wdrożeniem leczenia, celem oceny ryzyka i kwalifikacji do leczenia lub zamiany leku z grupy B na lek z grupy A, jeśli to możliwe. W 1-2 tygodnie po włączeniu leku z grupy B, a także zawsze po zwiększeniu dawki o >50%, należy przeprowadzić ocenę stanu pacjenta, w tym ocenę pod kątem objawów kardiologicznych i ocenę EKG (odstępu QT). Przy pojawieniu się objawów niepokojących należy niezwłocznie odstawić lub istotnie zmniejszyć dawkę leku, rozważyć zamianę preparatu na lek z grupy A, a decyzję o kontynuowaniu terapii (jeśli brak objawów klinicznych) należy uzależnić od opinii konsultującego kardiologa, przeprowadzając następnie częste kontrole w trakcie dalszego leczenia.

Autorzy podkreślają, że zaproponowany przez nich algorytm postępowania pozwoli zmniejszyć częstość występowania nagłych zgonów sercowych wśród osób przyjmujących leczenie psychiatryczne. Zwracają uwagę na istotność wyjściowej  oceny ryzyka kardiologicznego oraz okresowych kontroli w trakcie leczenia.

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / 20 maja 2014
Łukasz Jankowski