Stosowanie ACEI u pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek

Meyeon Park i wsp – An ACE in the Hole for Patients With Advanced Chronic Kidney Disease? LINK: JAMA Int Med. 2014;174:355

Na łamach JAMA Internal Medicine ukazał się komentarz Meyeona Parka i wsp. dotyczący zastosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny u chorych z zawansowaną przewlekłą chorobą nerek (chronic kidney disease, CKD).

W leczeniu pacjentów z tym schorzeniem podstawowym celem jest zapobieganie progresji do schyłkowej niewydolności nerek z koniecznością dializoterapii. We wcześniejszych stadiach choroby nerek, blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron jest głównym leczeniem opóźniającym pogorszenie funkcji nerek, zwłaszcza u chorych z proteinurią. Jednakże zastosowanie ACEI (angiotensyn converting enzyme inhibitors, inhibitory konwertazy angiotensyny) lub ARB (angiotensin II receptor blockers, blokery receptora angiotensyny II) w zaawansowanej chorobie nerek nadal jest problemem klinicystów, o czym można przeczytać w pracy Hsu i wsp.

Istnieje kilka powodów, dla których lekarze boją się w CKD stosować ACEI i ARB. Po pierwsze, leki te podnoszą poziom potasu. Ponadto rozpoczęcie leczenia wiąże się często z przejściowym spadkiem filtracji kłębuszkowej, nawet o 30%. Wynika ono prawdopodobnie ze zmniejszenia ciśnienia kłębuszkowego, jest samoograniczające się i odwracalne hemodynamicznie. Jednak w zaawansowanej chorobie nerek 30% spadek GFR (glomelular filtration rate) może prowadzić do tego, że pacjent będzie wymagał natychmiastowego leczenia nerkozastępczego. Istnieją także doniesienia o znacznym wzroście GFR po odstawieniu ACEI lub ARB, skutkującym opóźnieniem dializoterapii. Niektórzy badacze podkreślają, że stosowanie tych leków zwiększa ryzyko ostrej niewydolności nerek, zwłaszcza, że chorzy z CKD mają zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i część z nich wymaga ciągłej dializoterapii po takim epizodzie. Nadal niewiele wiadomo o bezpieczeństwie i skuteczności tych leków u chorych z CKD, zwłaszcza starszych, niebędących uczestnikami badan klinicznych.

Do analizy Hsu i wsp. włączono 28497 chorych ze stabilną CKD związaną z nadciśnieniem otrzymujących leki stymulujące erytropoezę, z poziomem kreatyniny powyżej 6 mg/dl. 14117 z nich przyjmowało ACEI lub ARB. Stosowanie tych leków wiązało się z niższym ryzykiem długoterminowej dializoterapii i złożonego punktu końcowego – dializoterapii i zgonu. W przedstawionym badaniu nie ma jednak danych dotyczących ciśnienia tętniczego, proteinurii i innych istotnych danych klinicznych. Ponadto, pacjenci lepiej przestrzegający zaleceń prawdopodobnie częściej otrzymują ACEI/ARB, ponieważ nefrolodzy mogą wtedy właściwie monitorować ich pod kątem ewentualnych powikłań.  Pacjenci mniej subordynowani rozpoczynają dializy wcześniej z powodu trudności w kontrolowaniu poziomu potasu i nawodnienia za pomocą samych ograniczeń dietetycznych.

Przedstawione dane są spójne z wynikami badan klinicznych rekrutującymi chorych z CKD w stadium 4 i 5 i wskazują na skuteczność blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron w opóźnianiu utraty resztkowej funkcji nerek. U wybranych chorych bez wywiadu w kierunku ciężkiej hiperkaliemii lub ostrego uszkodzenia nerek można kontynuować leczenie nawet w zaawansowanej CKD, jednak terapia ta powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem nefrologa.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / Marzec 2014
Magdalena Wiśniewska