Operacje u chorych ze stentem

Emmanouil S. Brilakis, Subhash Banerjee – Patient With Coronary Stents Needs Surgery. What to Do? LINK: JAMA 2013;310:1451

Na łamach JAMA opublikowano niezwykle praktyczny komentarz do pracy oryginalnej Hawn i wsp. poświęconej ryzyku zakrzepicy stentu u chorego poddawanego leczeniu operacyjnemu. Ryzyko to szacowane jest na od 0.86% do 2.33% i jest najwyższe bezpośrednio po implantacji stentu, a następnie maleje w czasie.

Za bezpieczny odstęp uznaje się zwykle 6 tygodni od implantacji stentu metalowego (BMS) i 12 miesięcy po implantacji DES (zgodnie z rekomendacjami American College of Cardiology/American Heart Association). Rekomendacje zalecają leczenie co najmniej 1 lekiem przeciwpłytkowym, a jeśli jest to akceptowalne z punktu widzenia ryzyka powikłań krwotocznych najlepiej 2 lekami.

Interesujących nowych obserwacji na temat ryzyka zakrzepicy w stencie dostarczyła praca Hawn i wsp. stanowiąca analizę 41 989 operacji chorych z implantowanymi stentami znajdujących się w bazie danych Veterans Affairs. Odsetek poważnych incydentów sercowych  wyniósł 4.7%. Ryzyko ulegało obniżeniu stabilizując się po 6 miesiącach od implantacji stentu; było wyższe w przypadku BMS niż DES (5.1% vs 4.3%). Co ciekawe przerwanie leczenia nie zwiększało ryzyka w porównaniu z utrzymaniem podwójnej terapii przeciwpłytkowej.  Ta ostatnia z obserwacji jest zdaniem komentujących (Emmanouil S. Brilakis, Subhash Banerjee), sprzeczna z dotychczasowym doświadczeniem.

Jak zatem należy postępować? Podejście do chorych z BMS nie powinno ulec zmianie. Chorzy ci zwykle mogą być poddawani leczeniu operacyjnemu po upływie 6 tygodni od implantacji stentu z niskim ryzykiem zakrzepicy. U chorych z DES, zwłaszcza drugiej generacji,  leczenie operacyjne po upływie 6 miesięcy od implantacji DES wiąże się z bardzo niskim ryzykiem. Choć danych bezpośrednio to potwierdzających brak, kontynuacja leczenia przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym powinna obniżyć ryzyko zakrzepicy przy małym ryzyku krwawienia. Pilne zabiegi operacyjne można wykonać przed upływem 6 miesięcy o ile można kontynuować podwójne lub co najmniej pojedyncze leczenie przeciwpłytkowe.

W przypadku konieczności przerwania stosowania obu leków przeciwkrzepliwych (np. zabiegi neurochirurgiczne), należy rozważyć leczenie pomostowe krótkodziałającymi lekami takimi jak  inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa  lub cangrelor, pamiętając o tym, że ryzyko wystąpienia zakrzepicy jest największe w 1 dobie po zabiegu. Leczenie pomostowe należy rozważyć zwłaszcza w przypadku zabiegu odbywającego się przed upływem 6 tygodni od implantacji DES (BMS). Zabiegi najwyższego ryzyka powinny odbywać się w ośrodkach dysponujących oddziałami kardiologii interwencyjnej. Leczenie przeciwpłytkowe należy wznowić najlepiej w 1 dobie po zabiegu podając aspirynę i klopidogrel (dawka nasycająca 600-mg), unikając silniejszych inhibitorów P2Y12 (prasugrel, ticagrelor) aby ograniczyć ryzyko krwawienia.

Opracowane na podstawie: JAMA / 9 pazdziernika 2013
Magdalena Lipczyńska