Optymalizacja dawkowania beta blokerów w niewydolności serca

Toshihisa Anzai – Titration of beta-blockers for patients with heart failure LINK: Circulation J 2013;77:92 (dostępny pełen tekst)
Beta blokery (BB) są powszechnie stosowane u chorych z niewydolnością serca (NS), jednak ich dawkowanie jest w praktyce znacznie niższe od dawek zalecanych. Przyczyną zlecania zbyt małych dawek są najprawdopodobniej: przejściowe pogorszenie funkcji skurczowej, obniżenie ciśnienia tętniczego lub zwolnienie akcji serca, nietolerancja leków przez osoby starsze, przewlekła obturacyjna choroba płuc czy inne choroby współistniejące. Jednak, jak wynika z ostatnich doniesień, zwiększa się odsetek pacjentów leczonych optymalnie.

W pracy japońskiej porównującej okres sprzed 2005 roku z okresem późniejszym wykazano, że rokowanie chorych ze skurczową NS poprawiło się, przypuszczalnie w następstwie wyższych dawek BB, zwalniających  rytm serca. W tej samej pracy zauważono, że zwolnienie akcji serca <=71 /min i stosowanie wyższych dawek karwedilolu =>10 mg  związane było z lepszym rokowaniem. Można zatem wnioskować, że częstość rytmu serca może być przydatnym parametrem podczas optymalizacji BB.

Czynnikiem utrudniającym leczenie jest zróżnicowana wrażliwości receptorów beta adrenergicznych (większa w populacji azjatyckiej). Wiadomo, że niższa częstość rytmu serca jest związana z niższą śmiertelnością. Metaanalizy wskazują na 14% redukcję wynikającą ze zwolnienia częstości rytmu serca o 5/min. Dodatkowo poprawa frakcji wyrzutowej jest również związana ze zwolnieniem  rytmu serca. Nie można jednak wykluczyć, że zwolnienie rytmu serca wynika z poprawy kurczliwości i zwiększenia wydolności fizycznej przy stosowaniu BB, a tym samym związek przyczynowo-skutkowy nie jest do końca oczywisty.

W jednym z ostatnich badań (badanie SHIFT) udokumentowano, że zwolnienie rytmu serca za pomocą iwabradyny prowadzi do redukcji zgonów sercowo-naczyniowych, a także hospitalizacji z powodu NS. Redukcja częstości rytmu serca przyczynia się m.in. do poprawy wydatku energetycznego, zwiększenia przepływu wieńcowego, przedłużenia okresu rozkurczu oraz poprawy relacji siła skurczu –częstość rytmu.

Należy podkreślić, że korzyści ze stosowania BB zaobserwowano także u pacjentów ze stałą stymulacją (sztywna częstość rytmu serca), co wynika z ich działania przeciwniedokrwiennego, antyarytmicznego lub zmniejszającego napięcie ściany komory, a także działania ochronnego przed nadmierną aktywacją neurohormonalną. Najważniejszym działaniem BB jest zapobieganie nagłym zgonom.

W podsumowaniu autor stwierdza, że spoczynkowa częstość rytmu serca może być praktycznym markerem optymalizacji leczenia BB. Niemniej jednak jego zdaniem częstość rytmu podczas maksymalnego wysiłku, 24 godzinna średnia częstość rytmu są także ważnymi parametrami, które powinny być uwzględnione podczas dobierania dawek BB.

Opracowane na podstawie: Circulation Journal / Kwiecień 2013
Tomasz Rywik