Zbyt intensywne interwencje u krytycznie chorych mogą zwiększać śmiertelność

Matthijs Kox, Peter Pickkers – u201cLess Is Moreu201d in Critically Ill Patients LINK: JAMA Intern Med. 2013;173(14):1369

Na łamach JAMA Internal Medicine ukazał się kolejny artykuł z bardzo interesującej serii “less is more,” tym razem poświęcony interwencjom na oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Jak piszą jego autorzy – Matthijs Kox i  Peter Pickkers – panuje pogląd, że ci bardzo chorzy pacjenci rzeczywiście wymagają bardzo intensywnego leczenia. Tymczasem, choć wprowadzenie takich interwencji jak wentylacja mechaniczna zrewolucjonizowało terapię krytycznie chorych, to jednocześnie zwiększyło prawdopodobieństwo powikłań jatrogennych, powodujących pogorszenie rokowania w tej bardzo labilnej grupie chorych.

Kox i Pickers zalecają zatem, aby na oddziałach intensywnej opieki “nie leczyć zbyt intensywnie.” W przedstawionej w pracy obszernej tabeli wśród interwencji niekorzystnych wymieniają: respiratoroterapię z wyższą objętością oddechową (12 vs 6 mL/kg), wyższym PEEP (13 vs 8 cm słupa wody) oraz wentylację wysokiej częstości. Wszystkie powyższe nie przynosiły korzyści, zwiększały śmiertelność i liczbę dni na respiratorze. Warto przy tej okazji odnotować, że zbyt liberalne podawanie tlenu prowadzące do wysokich koncentracji PO2 także wiązało się z wyższą śmiertelnością. Podobne skutki miały także liberalne podawanie płynów oraz liberalne przetoczenia preparatów krwinek czerwonych.

Niekorzystne następstwa mogą mieć również próby utrzymywania zbyt wysokiego ciśnienia tętniczego (Średnie ciśnienie tętnicze, MAP >65 mm Hg), częstsze stosowanie wyższych dawek leków o działaniu wazopresyjnym. Należy również pamiętać, że śmiertelność zwiększają zbyt wysokie dawki kortykosteroidów. Korzyści nie przynosi także zbyt długie podawanie antybiotyków (vs leczenie przerywane zależnie od wyników oznaczeń prokalcytoniny). Niekorzystne następstwa ma także zbyt liberalne stosowanie leków o działaniu sedatywnym, stosowanie lidokainy w zawale serca czy przyjęcie zasad zbyt ścisłej  kontroli glikemii.

Przedstawione wyżej przykłady nie wyczerpują długiej lisy wymienionych przez autorów interwencji. Maksymalistom na “pocieszenie” Kox i Pickers przypominają, że czasem “więcej oznacza lepiej.” Przykładem może być poprawiające rokowanie chorych zatrudnienie na oddziałach intensywnej opieki medycznej większej liczby osób (pielęgniarek i lekarzy). Skuteczną interwencją w trakcie epidemii grypy H1N1 w roku 2009 okazało się częste, intensywne stosowanie ECMO (Ciągłe Pozaustrojowe Natlenianie).

Pomimo tych wyjątków, należy jednak zdaniem obu autorów generalnie przyjąć zasadę, że bardzo często w oddziale intensywnej opieki „mniej oznacza lepiej” i to nie tylko dla płatników ale, przede wszystkim, dla chorych, którym takie postępowanie może ocalić życie.

Opracowane na podstawie: Internet / 22 lipca 2013
Magdalena Lipczyńska

Dodaj komentarz