Rewaskularyzacja w stabilnej chorobie wieńcowej – kontrowersje

Amir-Ali Fassa i wsp – Benefit of revascularization for stable ischaemic heart disease: the jury is still out LINK: Eur Heart J 2013;34:1534

Na łamach European Heart Journal ukazał się interesujący komentarz poświęcony rewaskularyzacji w stabilnej chorobie wieńcowej. Jego autorzy odnotowują, że wprawdzie wcześniejsze próby kliniczne takie jak ACIP wykazały przewagę rewaskularyzacji nad leczeniem zachowawczym, to jednak w nowszych badaniach randomizowanych COURAGE oraz  BARI 2D optymalne leczenie zachowawcze (OMT)  okazało się podobnie skuteczne w odniesieniu do występowania zgonów i zawałów serca.

Zgodnie z aktualną interpretacją wyników COURAGE niektórzy  uznają, że osoby ze stabilną chorobą wieńcową powinny być początkowo leczone OMT, a decyzja o rewaskularyzacji powinna być odkładana do momentu, w którym objawów nie można kontrolować farmakologicznie. Postępowanie takie pozwala ograniczyć konieczność wykonywania zabiegów rewaskularyzacji, ich ryzyko oraz koszty.

Rozbieżność pomiędzy wynikami korzystnych dla interwencji starszych badań a COURAGE i BARI 2D stała się źródłem dyskusji na temat wyboru właściwego postępowania. Zastrzeżenia krytyków nowych badań budzi sposób selekcji potencjalnie wykluczający z COURAGE chorych mogących w największym stopniu skorzystać z zabiegów rewaskularyzacji.  Brak korzyści płynących z rewaskularyzacji (PCI) w porównaniu z OMT w odniesieniu do twardych punktów końcowych może być zdaniem komentatorów spowodowany częściowo selekcją do grupy PCI chorych niższego ryzyka (u których prawdopodobieństwo odniesienia korzyści z PCI jest mniejsze). U chorych niskiego ryzyka potencjalne korzyści płynące z rewaskularyzacji  mogą być także niweczone przez szkody wyrządzane za pomocą procedur (takie jak około proceduralne zawały serca, udary, zakrzepica w stencie).

W dużych wcześniejszych retrospektywnych analizach wykazano, że rewaskularyzacja przynosi korzyści w przypadku, gdy niedokrwieniem obejmuje >10% miokardium.  W COURAGE,  odsetek chorych z tak dużym niedokrwieniem był niski (≈30%)co zapewne ograniczało moc badania dla wykazania korzyści z PCI. W subanalizie COURAGE rozległe niedokrwienie mięśnia sercowego związane było z niekorzystnym rokowaniem, a zmniejszenie obszaru niedokrwienia w trakcie obserwacji (częstsze w grupie PCI) z jego poprawą.

Hipotezę o wartości progowej powyżej której ryzyko interwencji zaczyna być opłacalne potwierdzają korzystne rezultaty FAME, w którym za wskaźnik niedokrwienia przyjęto cząstkową rezerwę przepływu (fractional flow reserve, FRR). W FAME nie było grupy kontrolnej leczonej OMT, jednak w najnowszym badaniu FAME 2 zabiegi PCI wykonywane u chorych kwalifikowanych na podstawie FFR okazały sie mieć przewagę nad OMT. Uwzględniając wyniki starszych badań takich jak ACIP i nowszych, takich jak COURAGE, European Society of Cardiology i European Association for Cardiothoracic Surgery rekomendują rewaskularyzację w stabilnej chorobie wieńcowej tylko, jeśli niedokrwienie obejmuje ponad 10%  lewej komory. Dostępne dane pokazują, że tak rozległe niedokrwienie może występować u mniejszości stabilnych chorych (12% do 32%).

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / 1 czerwca 2013
Magdalena Lipczyńska