Idzie nowe w leczeniu cukrzycy typu 2? Operacje bariatryczne

J.B. Dixon i wsp – Bariatric surgery for type 2 diabetes LINK: Lancet 2012;379:2300

Na łamach The Lancet w artykule przeglądowym omówiono rolę i znaczenie chirurgii bariatrycznej w leczeniu cukrzycy typu 2 skojarzonej z otyłością.

Pomimo opracowywania kolejnych, nowych leków terapia farmakologiczna cukrzycy utknęła w miejscu. Nie jest w stanie zapewnić trwałej modyfikacji przebiegu choroby, ani efektywnie leczyć jednego z istotnych patofizjologicznie czynników rozwoju cukrzycy typu 2 tj. nadmiernej masy ciała. Lukę tę według autorów mogłoby wypełnić chirurgiczne leczenie otyłości.

Najczęściej stosowanymi obecnie metodami jest operacja wyłączenia żołądka (Roux-en-Y gastric bypass-; 39% zabiegów przeprowadzanych w Europie), laparoskopowo regulowana opaska żołądkowa (43% zabiegów) i coraz częściej wykonywana rękawowa gastrektomia jako jedyna procedura (5-15% zabiegów).

Średnia utrata masy ciała uzyskana dzięki tym zabiegom wynosi od 20 do 30%. Z remisją cukrzycy typu 2 można się liczyć w powyższych procedurach w zakresie od 30% do nawet 90%. W przypadku wykonywania tych zabiegów u osób wyjściowo bez cukrzycy typu 2 jej częstość de novo ulega istotnemu zmniejszeniu. Ponadto operacje bariatryczne poprawiają kontrolę ciśnienia tętniczego, dyslipidemii, wpływają korzystnie na obturacyjny bezdech senny. U osób z patologiczną otyłością obserwowano również zmniejszoną liczbę zgonów.

Skuteczność terapii bariatrycznej według szeregu autorów nie jest wyłącznie związana z utratą masy ciała. Wyłączenie i zmniejszenie objętości żołądka kojarzy się np. ze zmniejszeniem wydzielania greliny pobudzającej apetyt i zwiększonym wydzielaniem hormonów sytości: peptydu YY, oxyntomeduliny, glukagonopodobnego peptydu 1. Zmienia się również całościowy bilans energetyczny. Przy redukcji masy ciała nie są uruchamiane mechanizmy kontrregulujące, doprowadzające do zwiększonego oszczędzania energii. Wykazano również, że zmieniają się preferencje przy wyborze poszczególnych rodzajów pożywienia- zmniejsza się np. wyraźnie apetyt na słodycze.

Pomimo tych korzyści w Wielkiej Brytanii zabiegi tego rodzaju wykonuje się u 0,5% chorych mających do niego wskazania. Standardy przedstawiane przez różne towarzystwa naukowe proponują aby leczenie bariatryczne było leczeniem priorytetowym wśród chorych z BMI>50 kg/m2 lub >40 kg/m2 oraz  z BMI >35 kg/m2, gdy współistnieją inne schorzenia zależne od masy ciała, które nie są właściwie kontrolowanie poprzez postępowanie zachowawcze. American Diabetes Association proponuje wykonanie operacji bariatrycznych u osób z BMI >35 kg/m2 i współistniejącą cukrzycą typu 2 lub innymi schorzeniami, których nie udaje się opanować modyfikacją stylu życia lub leczeniem farmakologicznym.

Opracowane na podstawie: Lancet / 16 czerwca 2012
Marek Kowrach