Wymioty ciężarnych – postępowanie

J.R. Niebyl – Nausea and vomiting in pregnancy LINK: N Engl J Med 2010;363:1544

Na łamach New Enngland Journal of Medicine, w kolejnym z serii artykułów Clinical Practice, omówiono problem wymiotów ciężarnych.

Nudności lub wymiotów we wczesnym okresie ciąży doświadcza 75% kobiet. U 35% z nich dolegliwości wymagają zwolnienia lekarskiego z pracy i negatywnie wpływają na relacje rodzinne. Klinicznie istotne – ciężkie wymioty ciężarnych występują rzadziej – u 0,3%-1,0% pacjentek i utrzymują się zwykle nie dłużej niż do 20 tygodnia ciąży. Charakteryzują się, poza utrzymującymi się wymiotami, utratą ponad 5% masy ciała, odwodnieniem wraz z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi (hipokaliemią).

Ciężkim wymiotom może  towarzyszyć niedożywienie i zaburzony rozwój płodu. Mogą rozwinąć się i ujawnić niedobory witaminowe np. niedobór witaminy B1 i encefalopatia Wernicke-Korsakowa.  Inne niedobory witaminowe: B6 i B12 mogą przyczynić się do rozwoju obwodowej polineuropatii. Z tych względów niezbędne jest aktywne podejście do terapii ciężkich wymiotów.

Postępowanie zachowawcze polega na unikaniu nieprzyjemnych zapachów, ostrych przypraw. Posiłki powinny być przyjmowane często, w małych ilościach, z unikaniem długiej przerwy nocnej. Nasilone wymioty wymagają nawadniania dożylnego i podawania preparatów wielowitaminowych. Konieczne jest stosowanie leków przeciwwymiotnych.

Zgodnie ze schematem postępowania American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pierwszym etapem jest podanie witaminy B6 w dawce 10-25 mg 3x dziennie, następnie dodanie doxylaminy (lek przeciwhistaminowy). Kolejny etap polega na zastąpieniu leku przeciwhistaminowego prometazyną lub dimenhydrynatem. Nieskuteczność tego leczenia skłania do podania metoklopramidu w formie dożylnej lub ondansetronu. Ostatnim lekiem w schemacie są glikokortykoidy – metylprednizolon, który może być podawany powyżej 10 tygodnia ciąży.

Leki pierwszego rzutu należą do klasy A w klasyfikacji FDA (witamina B6, doxylamina,) lub  B (dimenhydrynat,  metoklopramid, ondansetron) i uważane są za bezpieczne w ciąży. Należy jednak pamiętać, że część leków należy do klasy C, co oznacza, że nie można wykluczyć ryzyka związanego z ich podawaniem w ciąży (prometazyna, metylprednizolon). W przypadkach szczególnie opornych należy wprowadzić żywienie dojelitowe lub pozajelitowe.  Mimo, że patogeneza wymiotów ciężarnych nie została w pełni określona, to zalecany schemat postępowania pozwala na efektywną redukcję objawów zależnych od tego zespołu i przywrócenie prawidłowej homeostazy organizmu kobiety ciężarnej.

Opracowane na podstawie: NEJM / 14 października 2010
Marek Kowrach