Nowe spojrzenie na leki stosowane w leczeniu wstrząsu

Jerrold H. Levy – Treating shock u2014 old drugs, new ideas LINK: N Engl J Med 2010;362:841

W New England Journal of Medicine (NEJM) ukazał się komentarz redakcyjny poświęcony farmakoterapii wstrząsu, który bez leczenia prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia i śmierci komórek. Do jego rozwoju prowadzi wiele mechanizmów, np. niewydolność serca lub hipowolemia wewnątrznaczyniowa. Leczenie polega przede wszystkim na uzupełnianiu objętości wewnątrznaczyniowej i stosowaniu leków presyjnych, w połączeniu z leczeniem przyczynowym.

Wybór leku presyjnego dokonywany jest zazwyczaj na podstawie informacji z zaleceń, publikacji naukowych czy też własnego doświadczenia klinicznego. Dopamina będąca prekursorem norepinefryny jest zalecana jako lek pierwszego rzutu. U pacjentów, u których zawartość endogennej norepinefryny jest obniżona, działająca za jej pośrednictwem dopamina może być jednak nieskuteczna. W takich przypadkach większą skuteczność mają leki o działaniu bezpośrednim, np. norepinefryna. Norepinefryna jest endogennym lekiem wazopresyjnym (alfa 1 agonistą) i agonistą receptora beta 1.

W NEJM opublikowano pracę wskazującą na wyższą skuteczność norepinefryny, w porównaniu z dopaminą, we wstrząsie kardiogennym. Poza mniejszą skutecznością, stosowanie dopaminy wiązało się także z większym ryzykiem zaburzeń rytmu. Zdaniem komentującego rezultaty badania Jerrolda H. Levy’ego, przyjmując do wiadomości jego wyniki należy jednak zwrócić uwagę na ograniczenia pracy.

Jednym z nich jest niewielka ilość płynów podawanych w pierwszym rzucie leczenia, zbyt mała, aby uzyskać równowagę hemodynamiczną. Kryterium ustąpienia wstrząsu, którym posługiwali się badacze było zdaniem Levy’ego niejasne. Dodatkowo, dotychczas nie ustalono równoważnych dawek leków presyjnych, trudno jest zatem wyciągać jednoznaczne wnioski z dokonanego przez autorów pracy porównania norepinefryny i dopaminy.

Z drugiej strony jednak podobne wyniki dotyczące niekorzystnego wpływu dopaminy uzyskano już w poprzednich badaniach.  A zatem norepinefryna, dotychczas  postrzegana jako lek zwiększający ryzyko zgonu, powinna być traktowana jako lek pierwszego rzutu w terapii wstrząsu. Kolejnym lekiem jest wazopresyna, której skuteczność w leczeniu wstrząsu septycznego, jak wynika z piśmiennictwa, jest porównywalna z katecholaminami.

Opracowane na podstawie: NEJM / 4 marca 2010
Tomasz Rywik