Nadciśnienie tętnicze u osób z cukrzycą typu 2- jakie cele terapii?

B. Williams – Treating hypertension in patients with diabetes. When to start and how low to go? LINK: JAMA 2015;313:573

Bryan Williams w komentarzu redakcyjnym na łamach JAMA porusza problem kontroli ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 2. Ostatnie lata zmieniły podejście do tego zagadnienia. W poprzedniej dekadzie standardy zalecały redukcję wartości ciśnienia tętniczego do poziomu 130/80 mm Hg i poniżej. Nie zebrano wprawdzie dowodów w randomizowanych badaniach klinicznych dla tego zalecenia, ale badania epidemiologiczne wskazywały na stale obecny nadmiar ryzyka powikłań powyżej tych wartości.

Na brak racjonalnych podstaw do tak rygorystycznego traktowania zagadnienia wskazują jednak wyniki badania ACCORD. Nie wykazano w nim, aby redukcja ciśnienia skurczowego u chorych na cukrzycę typu 2  <120 mm Hg (vs standardowy cel <140 mm Hg) związana była z redukcją powikłań sercowo-naczyniowych, natomiast obserwowano większą częstość działań niepożądanych. Z tego powodu aktualne zalecenia ESC/ESH (2013) i JNC 8 (2014) ograniczają się do redukcji RR poniżej 140/90 mm Hg.

Czy ta zasada miałaby obowiązywać zawsze? We wspomnianym już badaniu ACCORD intensywna redukcja ciśnienia tętniczego zmniejszała wybiórczo ryzyko udaru mózgu aż o 40%. Ponadto w metaanalizach badań redukcja ciśnienia poniżej 130 mm Hg zmniejszała ryzyko rozwoju nefropatii.

Argumentów do dalszej dyskusji dostarczają wyniki najnowszej metaanalizy przedstawionej w  JAMA. Dane zebrane dotyczyły ponad 100 000 chorych na cukrzycę typu 2.  Redukcja ciśnienia skurczowego o 10 mm Hg zmniejszała ryzyko zgonu o 13%, zdarzeń sercowo-naczyniowych o 11%, epizodów wieńcowych o 12%, udarów mózgu o 27%, retinopatii o 13% i albuminurii o 17%. W większości przypadków za docelowe przyjęto wartości w zakresie 130-140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego.

Autor komentarza w konkluzji podkreśla zasadność współczesnych standardów zalecających bardziej zachowawcze podejście do redukcji ciśnienia tętniczego, ale dla niektórych grup chorych na cukrzycę typu 2 docelowe wartości mogą być niższe. Dotyczy to osób młodszych, mających przed sobą perspektywę dłuższej choroby, z wczesną fazą powikłań makronaczyniowych i mikronaczyniowych, dla których szansa wystąpienia działań niepożądanych nie jest wysoka i przeważają przyszłe korzyści terapii hipotensyjnej.

Opracowane na podstawie: JAMA / 10 lutego 2015
Marek Kowrach