S. E. Inzucchi i wsp – Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach LINK: Diabetes Care 2015;38:140 (dostępny pełen tekst)
Na łamach Diabetes Care opublikowano aktualizację zaleceń leczenia cukrzycy typu 2 opracowanych w 2012 roku przez ADA i EASD (American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes).
Zasada terapii cukrzycy pozostała ta sama, jednak należało uwzględnić nową grupę leków, hamujących wychwyt zwrotny glukozy w proksymalnej części nefronu. Wzrosła także ilość dostępnych badań klinicznych dotyczących wcześniej już wprowadzonych na rynek preparatów.
Zaczynamy od postępowania niefarmakologicznego w połączeniu z metforminą, a następnie (po około 3 miesiącach leczenia metforminą) dodajemy lek drugiego rzutu i następnie ewentualnie lek 3 rzutu, jeżeli nie zostały spełnione kryteria wyrównania . Brak efektywności trzech leków powinien skłonić do wdrożenia insulinoterapii, najpierw w postaci insuliny podstawowej-długodziałającej, następnie uzupełnionej insulinami doposiłkowymi-krótkodziałającymi. Alternatywę dla insulin doposiłkowych może stanowić przez pewien czas leczenie agonistą receptora GLP-1.
Wskazano również, że w niektórych sytuacjach istnieją przesłanki, aby od początku wdrożyć schemat terapii insulina podstawowa + doposiłkowa. Dotyczy to pacjentów, których glikemie przekraczają 300-350 mg%, a poziomy HbA1c 10-12%. U części osób po złamaniu w ten sposób glukotoksyczności można po pewnym czasie wrócić do schematu leczenia doustnego.
Złe wyrównanie cukrzycy (HbA1c>9%) może być również powodem wdrożenia od początku terapii dwulekowej. Szczególnie ważnym problemem jest bezpieczeństwo stosowanych leków. Należy uwzględnić przy tym ryzyko wystąpienia hipoglikemii, największe dla insuliny, a w dalszej kolejności dla pochodnych sulfonylomocznika.
Ryzyka kwasicy mleczanowej zależnej od metforminy można uniknąć, jeżeli przestrzegamy przeciwwskazań. Wydaje się, przy tym, że bezwzględnym przeciwwskazaniem jest GFR poniżej 30 ml/min, a bezpiecznie można ją stosować do GFR 45 ml/min.
Szczególnie ważne jest bezpieczeństwo kardiologiczne. Ostatnie badania potwierdziły bezpieczeństwo inhibitorów DPP-4, choć z zastrzeżeniem możliwości zaostrzenia niewydolności serca, co będzie wymagało dalszych obserwacji i analiz. Dla tej grupy leków nie zaobserwowano również istotnego wzrostu ryzyka zapalenia trzustki.
Nowe leki blokujące transporter glukozy w proksymalnej części nefronu charakteryzują się umiarkowanym działaniem hipoglikemizujacycm, sprzyjają redukcji masy i redukcji ciśnienia tętniczego. Ich stosowanie może powodować usunięcie do 80 gram glukozy dziennie. Ten korzystny mechanizm jest umniejszany przez działania uboczne jak zwiększona częstość infekcji dróg moczowych, w tym zakażeń grzybiczych oraz zwiększone wydalanie wapnia z moczem, co może nasilić przebieg osteoporozy.
W podsumowaniu należy stwierdzić równoważność, poza metforminą leków hipoglikemizujących, zasadę stopniowej intensyfikacji leczenia, poprzez łączenie grup o różnych mechanizmach działania, a także indywidualizację terapii.
Opracowane na podstawie: Diabetes Care / Styczeń 2015
Marek Kowrach