Skuteczność i bezpieczeństwo skojarzonej terapii blokerem wapnia i diuretykiem w nadciśnieniu – metaanaliza

Rimoldi S i wsp – Efficacy and Safety of Calcium Channel Blocker/Diuretics CombinationTherapy in Hypertensive Patients: A Meta-Analysis LINK: J Clin Hypertens 2015;17:193

Według najnowszych wytycznych stosowanie dwóch lub więcej leków w terapii  nadciśnienia tętniczego pozwala osiągnąć cel terapeutyczny u większej liczby pacjentów w porównaniu do monoterapii, a synergistyczny efekt działania powoduje większą redukcję RR i mniejszą liczbę działań niepożądanych.

Najlepiej udokumentowane i najczęściej stosowane jest połączenie blokerów układu renina-angiotensyna-aldosteron z diuretykiem lub blokerem kanału wapniowego (CCB). Inne, jak połączenie CCB i leku tiazydowego (lub tiazydopodobnego) są rzadziej stosowane, trudniej dostępne (brak połączenia w jednej tabletce w wielu krajach), niewiele jest też badań jednoznacznie oceniających skuteczność i bezpieczeństwo połączenia tych grup lekowych, choć w żadnej z dostępnych analiz nie udowodniono niższości takiego połączenia leków.

W The Journal of Clinical Hypertension ukazały się wyniki metaanalizy podsumowujące dostępne dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności stosowania tiazydu i CCB. Do analizy włączono 30,791 chorych. Dane pacjentów pochodziły z 4 dużych badań klinicznych (ELSA, VALUE, FEVER, COPE). Analizowano wpływ politerapii na śmiertelność, ryzyko udaru mózgu i zawału serca. W badaniu ELSA analizowano połączenie lacydypina+HCTZ vs atenolol+HCTZ; w badaniu VALUE amlodypinę+HCTZ porównywano z valsartanem+HCTZ; w badaniu FEVER felodypina+HCTZ była porównana z placebo+HCTZ, a w badaniu COPE połączenie benidypina+diuretyk  porównywano z benidypina+sartan oraz benidypina+B-bloker.

Na podstawie dostępnych danych ustalono, że stosowanie politerapii CBB+diuetyk wiąże się z istotnym zmniejszeniem ryzyka zawału serca (RR 0,83; 95%CI 0,73–0,95) i udaru mózgu (RR 0,77; 95%CI 0,64–0,92) w porównaniu do innych analizowanych kombinacji leków. Nie udowodniono jednak wyższości takiego połączenia lekowego nad innymi w redukcji śmiertelności ogólnej (RR 0,89; 95%CI 0,75–1,06) oraz śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (RR 0,89; 95%CI 0,71–1,10). Na szczególną uwagę zasługuje połączenie benidypiny z diuretykiem tiazydopodobnym, które okazało się istotnie skuteczniejsze w prewencji udaru mózgu od innych analizowanych połączeń lekowych. W chwili obecnej benidypina jest dostępna jedynie w Japonii oraz kilku krajach Azji Południowo-Wschodniej.

Autorzy podkreślają, że CBB oraz tiazydy są skuteczne, często używane i dobrze tolerowane w monoterapii, nie dziwią więc wyniki metaanalizy podkreślające korzystny wpływ połączenia tych leków. Co więcej, połączenie CCB+tiazyd cechuje się mniejszą częstością występowania obrzęków podudzi oraz hipokaliemii w porównaniu do stosowania tych leków w monoterapii. Z patofizjologicznego punktu widzenia, największą korzyść z takiego leczenia mogą odnieść chorzy z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, pacjenci starsi, chorzy rasy czarnej oraz żółtej, którzy wykazują większą ,,sodowrażliwość” oraz niższą aktywność reninową osocza (AROO) – czynniki skłaniające właśnie do wyboru diuretyku lub CCB.

Autorzy sugerują, że zastosowanie CCB+tiazydu u pacjentów po 65 r.ż powinno być preferowane, ze względu na udowodnione działanie protekcyjne dla udaru mózgu i zawału serca.

Opracowane na podstawie: Journal of Clinical Hypertension / Marzec 2015
Łukasz Jankowski