Zespół jelita drażliwego: podsumowanie najnowszych danych klinicznych

William D. Chey i wsp – Irritable Bowel Syndrome: A Clinical Review LINK: JAMA. 2015;313:949

Zespół Jelita Drażliwego (ZJD) dotyka od 7% do 21% populacji ogólnej. Jest chorobą przewlekłą znacząco obniżającą jakość życia i efektywność pracy. W JAMA opublikowano  przegląd najnowszej literatury medycznej. Wybrano 139 publikacji wydanych od 2000r do 2014r z takich źródeł jak MEDLINE i Cochrane.

ZJD jest najczęściej diagnozowaną gastroenterologiczną jednostką chorobową. Składają się na nią zaburzenia czynnościowe: ból brzucha, dyskomfort, skurcze, zmiana rymu wypróżnień, biegunka, luźne stolce, zaparcie, wzdęcia. Dolegliwości mogą nasilać się po spożyciu posiłku, obserwowano nadwrażliwość na niektóre pokarmy. Dodatkowo, z biegiem czasu może nastąpić progresja zmian (najczęściej postać biegunkowa lub z przewagą zaparć przechodzi w postać mieszaną). Warto pamiętać o współchorobowości ZJD z innymi jednostkami chorobowymi: zespoły bólowe (takie jak fibromialgia, zespół przewlekłego zmęczenia, przewlekły zespół bólowy miednicy małej), inne choroby gastroenterologiczne (zarzucanie żołądkowo-przełykowe, dyspepsja) oraz zaburzenia psychiczne (depresja, niepokój).

Patofizjologia ZJD nie jest dokładnie poznana. Przypuszcza się wpływ czynników środowiskowych tj. stres, nietolerancje pokarmowe, zmiany w naturalnej florze bakteryjnej jelita (antybiotykoterapia, zakażenia). Istotne są również cechy osobnicze: wrażliwość na ból, zaburzenia osi mózgowo-jelitowej, wzmożona przepuszczalność ścian jelita, nadreaktywność układu immunologicznego błony śluzowej jelita, nadwrażliwość trzewna.

Do diagnozy służą Kryteria Rzymskie III, jednak w praktyce następuje ona najczęściej z wykluczenia. Ważnym jest zwrócenie uwagi na objawy mogące sugerować organiczne podłoże dolegliwości. Pojawienie się objawów po 50 r.ż., ciężki lub pogarszający się przebieg choroby, utrata masy ciała, biegunka nocna, wywiad rodzinny w kierunku celiakii, nowotworów jelita, chorób zapalnych jelit, obecność krwi w stolcu, smoliste stolce czy niedokrwistość z niedoboru żelaza upoważniają do poszerzenia diagnostyki o badania endoskopowe lub obrazowe. U pozostałych pacjentów obserwowanych w kierunku ZJD, nie wykazujących objawów alarmowych,  zaleca się wykonanie morfologii krwi oraz przeprowadzanie badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego zgodnie z wytycznymi.

Leczenie niefarmakologiczne oparte jest na zmianie trybu życia – zalecana jest aktywność fizyczna oraz regulacja diety. W randomizowanych badaniach klinicznych udowodniono, że codzienny, 20-minutowy spacer pozytywnie wpływa na przebieg choroby. Publikowanych jest również coraz więcej doniesień naukowych na temat stosowania diety FODMAP. Jest to dieta o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli. Znajdują się one w takich pokarmach jak pszenica, cebule, niektóre warzywa i owoce, sorbitol i nabiał. W niektórych badaniach dieta bezglutenowa daje pozytywne efekty. Nie jest do końca jasne, czy winnym jest sam gluten, czy zawarte w pszenicy niewchłanialne węglowodany. Istnieje hipoteza, że eliminacja glutenu eliminuje efekt „nocebo”. W związku z narastającą tendencją w mediach do dyskusji na temat szkodliwości tego białka, pacjenci po jego wyeliminowaniu mogą odczuwać lepsze samopoczucie.

Leczenie farmakologiczne różni się w zależności od podtypu i od uciążliwości dolegliwości. W ZJD o podtypie biegunkowym loperamid jest preferowany nad atropiną czy difenoksylatem ze względu na jego nieprzechodzenie przez barierę krew-mózg. Wielu specjalistów zaleca też środki wiążące kwasy żółciowe jak cholestyramina czy kolesewelam, ale stosowanie ich nie jest wystarczająco potwierdzone badaniami klinicznymi. Kolejną grupa leków stanowią antagoniści receptora 5-HT3. Na terenie Stanów Zjednoczonych zaaprobowano Alosetron (w dawce 0,5-1 mg raz / dwa razy na dobę) do leczenia ciężkiego ZJD, które nie odpowiada na inną terapię. Ondasetron (4-8 mg 1-3 razy dziennie) również wykazał skuteczność. Spazmolityki zostały uznane przez Cochrane . za mające większy efekt niż placebo. Stosowany jest też olejek miętowy, który redukuje perystaltykę poprzez blokowanie kanałów wapniowych. Co do zasady, jest on dobrze tolerowany, ale istnieje ryzyko nasilenia refluksu żołądkowo-przełykowego.

W terapii u pacjentów z przewaga zaparć leczeniem pierwszego rzutu jest suplementacja błonnika. Należy zaczynać od najmniejszej dawki i stopniowo zwiększać ją do 20-30 g na dobę, unikając otrębów pszennych. Ponadto, stosuje się środki przeczyszczające. Najkorzystniej wypadają w badaniach klinicznych środki działające osmotycznie – polietylen glikolu. Poza tym stosuje się leki pobudzające sekrecję płynów do światła jelita jak lubiproston czy linaclotyd.

Probiotyki zmniejszają dolegliwości takie jak ból brzucha, wzdęcia i produkcji gazów w świetle jelita. Innym sposobem na modyfikację flory jelitowej jest zastosowanie rifaksyminy. Największą skuteczność ma ona u pacjentów nie cierpiących na zaparcia.

Leki działające ośrodkowo: leki przeciwdepresyjne mają na celu modyfikacje percepcji bólu i nadwrażliwości jelita. Najczęściej stosowanymi lekami są trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (z racji na ich działanie niepożądane jakimi mogą być zaparcia, są one preferowane u chorych z postacią biegunkową), SSRI (najlepsze dla pacjentów z postacią z przewagą zaparć.

Nie należy zapomnieć, że w tym trudnym procesie terapeutycznym bardzo ważny jest dobry kontakt z pacjentem. Podczas rozmowy należy uważnie słuchać relacji pacjenta, nie przerywając mu, okazać empatię i przedstawić realistyczne możliwości terapeutyczne. Najlepsze rezultaty można osiągnąć podchodząc do pacjenta w sposób holistyczny, tłumacząc korzyści ze zmiany trybu życia, oraz dostosowując terapię do jego indywidualnych potrzeb.

Opracowane na podstawie: JAMA / 3 marca 2015
Magdalena Cieplak

Dodaj komentarz