Czy nowe standardy leczenia zaburzeń lipidowych nie są zbytnim uproszczeniem?

Ori Ben-Yehuda, A.N. DeMaria – LDL-cholesterol targets after the ACC/AHA 2013 guidelines. Evidence that lower is better? LINK: J Am Coll Cardiol 2014;64:495.

Publikowane ostatnio standardy wzbudziły wiele kontrowersji i stały się przedmiotem licznych dyskusji i analiz. Dotyczy to także standardów leczenia zaburzeń lipidowych, które skomentowano na łamach JACC. W środowisku naukowym American Heart Association i American College of Cardiology optują za nowymi zaleceniami, podczas gdy inne środowiska np. American Association of Clinical Endocrinology i National Lipid Association zajęły wobec nich stanowisko krytyczne.

Osią nowych standardów jest stosowanie statyn w średniej i wysokiej dawce, jako leczenia podstawowego w prewencji schorzeń sercowo-naczyniowych. Nie jest przy tym aż tak bardzo istotny końcowy efekt redukcji stężenia cholesterolu LDL do wartości <70 mg% lub <100 mg%. Kontrola w trakcie leczenia ma głównie za zadanie sprawdzenie, czy pacjent przestrzega zaleceń.

Pominięty jest dotychczas ważny aspekt terapii tj.  opinia, że niższe wartości redukcji cholesterolu LDL zapewniają większą skuteczność prewencji. Według autorów standardów nie ma na to jednoznacznych dowodów, a te pochodzące z dostępnych badań oceniane były wtórnie.

W tym samym numerze pisma przedstawiono nową metaanalizę badań statynowych, na podstawie której można stwierdzić, że niższe osiągnięte docelowe wartości cholesterolu LDL wiążą się z lepszym rokowaniem. Częstość w rocznej obserwacji zdarzeń sercowo-naczyniowych, dla poziomu cholesterolu LDL <50 mg%, w zakresie 50-70 mg%, 70-100 mg% i >190 mg% wyniosła odpowiednio: 4,4%, 10,9%, 16% oraz 34,4%. Nie jest jednak jasne, czy efekt ten zależy bezpośrednio od osiągniętego poziomu cholesterolu, czy też może być związany ze szczególną wrażliwością, uwarunkowaną m.in. genetycznie, na działanie statyn.

Pominięcie w nowych standardach zasady leczenia do celu nie uwzględnia również złożonego mechanizmu patogenezy udziału lipidów w procesach miażdżycowych. Statyny są np. bardziej skutecznej jeżeli mamy do czynienia z koincydencją niskiego stężenia cholesterolu HDL i wyższego stężenia cholesterolu LDL.  Istnieje zatem potrzeba zaplanowania badań, których protokół zakładałby redukcję stężenia cholesterolu LDL do zadanej wartości, zgodnie  z przyjętym algorytmem modyfikacji dawek.

Opracowane na podstawie: Journal of the American College of Cardiology / Sierpień 2014
Marek Kowrach