Czy przeprowadzać coroczne kontrolne badanie przedmiotowe? Kontrowersje

Michael B. Rothberg – The $50 000 Physical LINK: JAMA 2014;311:2173

W JAMA ukazał się  ciekawy komentarz Michael’a B. Rothberg’a na temat znaczenia corocznego badania przedmiotowego u osób bez szczególnych objawów chorobowych. Autor przytacza przypadek swojego ojca, który w wieku 85 lat zgłosił się na wizytę kontrolną do lekarza pierwszego kontaktu. Był w dobrej kondycji, nie skarżył się na żadne dolegliwości Miał rozpoznane nadciśnienie tętnicze, jaskrę i łagodną niedomykalność mitralną. Podczas palpacji brzucha lekarzowi wydawało się, że aorta brzuszna jest wyczuwalna.

Pacjent nigdy nie palił papierosów, dlatego nie było wskazań do badania przesiewowego w kierunku tętniaka aorty brzusznej. Lekarz zlecił jednak USG brzucha. Tętniaka nie stwierdzono, jednak badający zwrócił uwagę na podejrzaną zmianę w głowie trzustki. Wykonano zatem tomografię komputerową brzucha. Trzustka nie budziła niepokoju, ale uwidoczniono pojedynczą zmianę w wątrobie sugerującą rozpoznanie raka wątrobowokomórkowego. Ponieważ mężczyzna pracował w zakładach chemicznym i miał kontakt z toksycznymi substancjami, rozpoznanie wydawało się prawdopodobne. Po zapoznaniu się z danymi na temat złego rokowania, pacjent postanowił na tym zakończyć diagnostykę i leczenie, jednak za namową rodziny poddał się biopsji podejrzanej zmiany. Pierwotnego raka wątroby wykluczono, a zmiana okazała się naczyniakiem. Wystąpiło silne krwawienie wymagające przetoczenia 10 jednostek krwi i pacjenta z trudem uratowano. Koszty hospitalizacji wyniosły 50 000$.

Każdy krok w procesie diagnostycznym był poprawny, każdy z wyjątkiem badania palpacyjnego brzucha. Amerykańskie wytyczne dotyczące prewencji (US Preventive Services Task Force) zalecają jednorazową ocenę  ultrasonograficzną brzucha w poszukiwaniu tętniaka aorty brzusznej u mężczyzn w wieku 65-74 lata, którzy kiedykolwiek palili papierowy. Nie zalecają w tym przypadku badania palpacyjnego brzucha, gdyż jest ono niedokładne, co potwierdza przytoczony przypadek. Coroczne badanie przez lekarza pierwszego kontaktu powinno się w przypadku 85 letniego pacjenta ograniczyć do pomiaru wartości ciśnienia tętniczego i BMI. Dodatkowo należy oczywiście uzupełnić wywiad chorobowy, sprawdzić zdolności poznawcze czy ocenić czynniki ryzyka oraz udzielić wskazówek jak zdrowo żyć.

Society of General Internal Medicine nie zaleca corocznych kontroli stanu zdrowia. Z danych statystycznych wynika, że są one najczęstszym powodem wizyty u lekarza pierwszego kontaktu. Przytoczony przykład wskazuje na konieczność reedukacji zarówno pacjentów jak i samych lekarzy. Przekonanie lekarzy o korzyściach płynących ze szczegółowego badania, które może spowodować wykrycie niemego klinicznie, potencjalnie śmiertelnego raka czy tętniaka jest błędne. Rozpoznanie poważnego schorzenia jest bowiem znacznie rzadsze niż powstanie poważnych powikłań, jakie zdarzają się w procesie diagnostycznym.

Opracowane na podstawie: JAMA / 4 czerwca 2014
Magdalena Lipczyńska

Dodaj komentarz