Groźne działanie niepożądane leku mającego leczyć działanie niepożądane innego leku – pouczający przypadek

Rohrhoff N i wsp – An Adverse Reaction to a Medication Given to Treat an Adverse ReactionA Teachable Moment LINK: JAMA Internal Medicine Published online

W JAMA Internal Medicine w ramach cyklu „Teachable Moment” ukazało się interesujące omówienie przypadku klinicznego. Autorzy przedstawili historię 70-letniej kobiety z POChP, organicznym uszkodzeniem serca i wieloletnim wywiadem napadowego migotania przedsionków (AF), u której obserwowano wystąpienie ciężkiej neutropenii z towarzyszącą gorączką w przebiegu leczenia metamizolem, który podawano z powodu wystąpienia u pacjentki poamiodaronowej nadczynności tarczycy.

Z powodu nawracających napadów AF z szybką czynnością komór, w trakcie hospitalizacji z powodu zapalenia oskrzeli w 2011r, u pacjentki włączono leczenie sotalolem. Z powodu niespecyficznych objawów nietolerancji preparatu w trakcie tej samej hospitalizacji lek odstawiono. Włączono przewlekle leczenie amiodaronem, uzyskując powrót rytmu zatokowego. Przyjmując amiodaron, chora przez kolejne 2 lata była wolna od napadów AF aż do 2013r, kiedy zgłosiła się do szpitala z powodu utraty masy ciała oraz nadmiernej męczliwości. W EKG uwidoczniono AF. Dodatkowo stwierdzono nadczynność tarczycy – TSH<0.01 mIU/L (norma 0.3-5.7 mIU/L), fT4 29ng/dl (0.5-1.2ng/dL). Wystąpienie zaburzeń powiązano z przewlekłą terapią amiodaronem. Ze względu obecność objawów klinicznych  przerwano terapię. Rozpoczęto leczenie metizolem w dawce dobowej 30 mg, podawano również dofetilid (lek antyarytmiczny, trudno dostępny w Europie), uzyskując powrót rytmu zatokowego z okresowymi wstawkami migotania przedsionków.

Po upływie ok.1 miesiąca chora zgłosiła się do endokrynologa z powodu osłabienia i zmęczenia. Ze względu na utrzymującą się nadczynność tarczycy zwiększono dawkę metizolu do 60mg/dobę. Chora kontynuowała terapię, nie uzyskując ustąpienia dolegliwości. Po upływie kolejnych dwóch miesięcy zgłosiła się do SOR z powodu gorączki oraz bólu gardła. W badaniach laboratoryjnych utrzymywała się nadczynność tarczycy, uwidoczniono również ciężką pancytopenię (Hb 8.1 g/dL, Hct 25%, PLT 12 tys, leukocyty 800, w rozmazie ręcznym nie stwierdzono obecności neutrofilów). Chorą hospitalizowano. Prezentowana w opisywanym przypadku agranulocytoza jest najgroźniejszym działaniem niepożądanym leków przeciwtarczycowych, a ryzyko jej wystąpienia jest wprost proporcjonalne do wieku chorego i przyjmowanej dawki.

Autorzy na podstawie opisanego przypadku chcieli zaprezentować możliwe zagrożenia płynące ze strategii  kontroli rytmu (strategia polegająca na dążeniu do przywrócenia rytmu zatokowego, w przeciwieństwie do strategii kontroli częstości rytmu, czyli ograniczeniu się do kontroli częstości rytmu serca w obrębie AF). W związku z przywiązaniem lekarzy do walki o rytm zatokowy wielu pacjentów otrzymuje długoterminowo leki antyarytmiczne, co może powodować długofalowe konsekwencje. Autorzy przypominają, że chorzy, u których zastosuje się strategię kontroli częstości rytmu, rezygnując z przywrócenia rytmu zatokowego, wg danych literaturowych rzadziej wymagają hospitalizacji, nie doświadczają działań niepożądanych leczenia antyarytmicznego, ich długość i jakość życia nie różnią się istotnie od osób poddanych strategii kontroli rytmu. Wyjątek stanowią chorzy z dysfunkcją skurczową lub dokuczliwymi objawami arytmii u których preferuje się kontrolę rytmu.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / Czerwiec 2014
Łukasz Jankowski