Farmakoterapia przewlekłej niewydolności serca: stare leki, nowe leki i nowe wskazania

Wei Yao Lim, Simon Woldman – Pharmacological management of chronic heart failure: old drugs, new drugs and new indications LINK: Brit J Hosp Med. 2013;74:C18

Niewydolność serca (NS) dotyka 1-2% populacji krajów rozwiniętych i jest ważną przyczyną pilnych hospitalizacji. Po ustabilizowaniu ostrej fazy choroby, na odległą chorobowość, śmiertelność oraz hospitalizacje w dalszej obserwacji można wpływać dzięki odpowiednio stosowanej farmakoterapii. Lekarz w szpitalu odgrywa podstawową rolę w ponownym włączaniu leków odstawionych w ostrej fazie choroby, zwiększaniu dawek oraz wprowadzaniu nowych leków korzystnie wpływających na rokowanie odległe.

Lim i Woldman w przeglądowym artykule przedstawiają aktualne opinie na temat farmakoterapii NS oraz dowody dotyczące stosowania poszczególnych grup leków w praktyce klinicznej. Wszyscy chorzy z NS w I-IV klasie wg NYHA i dysfunkcją skurczową lewej komory, o ile nie mają przeciwwskazań, powinni otrzymywać leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny i beta blokery. Inhibitory konwertazy angiotensyny stały się podstawą farmakoterapii NS dzięki badaniu CONSENSUS II, przerwanym przedwcześnie po włączeniu jedynie 253 pacjentów z powodu 40% redukcji zgonów po 6 miesiącach obserwacji w grupie leczonej enalapryem w porównaniu z placebo.

Z kolei leki z grupy beta blokerów przez wiele lat były postrzegane jako przeciwwskazane w NS z uwagi na ich działanie inotropowe ujemne. Dopiero w 1996 roku w pierwszym dużym randomizowanym badaniu klinicznym wykazano 65% redukcję śmiertelności ogółem oraz 27% redukcję hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z łagodną, umiarkowaną lub ciężką NS i frakcją wyrzutową <0,35 leczonych karwedilolem w porównaniu z placebo. Uzyskane wyniki otworzyły drogę do kolejnych badań (z udziałem bisoprololu, karwedilolu, metoprololu i nebiwololu), które potwierdziły korzyści kliniczne ze stosowania beta blokerów w NS.

Optymalna terapia polega nie tylko na włączeniu odpowiednich leków, ale także na stosowaniu odpowiednich dawek docelowych. Np. w badaniu ATLAS wykazano, że chorzy otrzymujący dużą dawkę lizinoprylu (30 mg/d) mieli o 12% niższe ryzyko zgonu lub ponownej hospitalizacji niż pacjenci otrzymujący małą dawkę leku (5 mg/d). Kluczowe jest zatem zwiększanie dawek włączanych leków do wielkości docelowych przebadanych w populacjach badań klinicznych i zalecanych w wytycznych leczenia NS.

U objawowych chorych z frakcją wyrzutową <35% zaleca się obecnie dołączenie trzeciej grupy leków, tj. antagonistów aldosteronu (spironolakton, eplerenon). Korzyści ze stosowania tej grupy leków znane są od 1999 roku (badanie  RALES ze spironolaktonem), a zostały potwierdzone w szerszej populacji (pacjenci w II kl. wg NYHA) w badaniu EMPHASIS-HF (z udziałem eplerenonu).

U objawowych pacjentów z częstością rytmu serca >70/min zgodnie z zaleceniami ESC można także rozważyć dołączenie iwabradyny. Zalecenie to sformułowano w oparciu o wyniki badania SHIFT, w którym wykazano 18% redukcję ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego, tj. zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub pilnej hospitalizacji w grupie leczonej iwabradyną. U objawowych osób rasy czarnej  w III-IV kl. NYHA (pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i za pomocą urządzeń wszczepialnych) można wreszcie zastosować hydralazynę/diazotan izosorbidu (zalecenia na podstawie badania A-HEFT).

Opracowane na podstawie: Internet / luty 2013
Ewa Kowalik