Rola inhibitorów konwertazy angiotensyny w leczeniu chorób tętnic kończyn dolnych

Robert W. Barrons, J. Andrew Woods – The Roles of ACE Inhibitors in Lower Extremity Peripheral Artery Disease LINK: Am J Ther 2014; online

Choroba tętnic obwodowych (ang. peripheral artery disease, PAD) jest zależnym od wieku schorzeniem na podłożu miażdżycowym, związanym ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. Czynniki ryzyka PAD to przede wszystkim palenie tytoniu oraz cukrzyca (zwiększające ryzyko choroby nawet 6-krotnie), a w dalszej kolejności zaburzenia lipidowe i nadciśnienie tętnicze.

Blisko 35% pacjentów z PAD skarży się na objawy chromania kończyn dolnych, które upośledza codzienne funkcjonowanie chorych. Zajęcie tętnic kończyn dolnych wiąże się dwu- do czterokrotnie częstszym współwystępowaniem choroby wieńcowej oraz choroby naczyń mózgowych. Podobnie, stopień zaawansowania PAD tętnic kończyn dolnych koreluje ze stopniem ciężkości i rozległością zwężenia tętnic szyjnych. Pacjenci z PAD tętnic kończyn dolnych są dwu- do sześciokrotnie bardziej narażeni na zgon z powodu choroby wieńcowej i mają nawet 5-krotnie większe ryzyko udaru lub przejściowego niedokrwienia mózgu.

Zwiększona częstość występowania chorób współistniejących, wyższa śmiertelność oraz potencjalny wpływ na sprawność fizyczną pacjenta powodują, że wytyczne postępowania klinicznego zalecają diagnostykę oraz ocenę stopnia zaawansowania u pacjentów z podejrzeniem PAD kończyn dolnych. Diagnostyka nieinwazyjna może być przeprowadzona ambulatoryjnie w gabinecie lekarskim na podstawie oceny wskaźnika kostkowo-ramiennego, którego wartości 0,9 i mniej pozwala rozpoznać PAD.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ang. angiotensin converting enzyme inhibitors, ACE-I) modyfikują czynniki ryzyka (nadciśnienie tętnicze) oraz wpływają na przebieg chorób współistniejących z PAD (niewydolność serca, zawał serca).  Dzięki właściwościom wazoaktywnym leki z tej grupy mogą także pozytywnie wpływać na objawy chromania.

W celu oceny efektywności ACE-I na objawy chromania u pacjentów z PAD zaprojektowano metaanalizę badań klinicznych. Dokonano przeglądu bazy Medline oraz bazy Cochrane od 1966 do 2013 roku. Zidentyfikowano 4 randomizowane badania z zastosowaniem podwójnie ślepej próby oraz grupy kontrolnej przyjmującej placebo. W analizie posłużono się modelem efektów losowych.

Stwierdzono, że stosowanie ACE-I było związane z nieznamiennym  wzrostem o 126 m [95% przedział ufności (CI) -95-346] (p=0,264) maksymalnego dystansu marszu oraz wzrostem wskaźnika kostkowo-ramiennego o 0.09 (95% CI 0,024–0,205) (p= 0,12). Dystans marszu bez bólu zwiększył się natomiast istotnie o 86 m (95% CI 13–156) (p =0,021).

Sprzeczne wyniki wcześniejszych oraz przeprowadzonych ostatnio badań dotyczących wpływu ACE-I na objawy chromania utrudniają interpretację efektywności tej grupy leków. We wczesnych badaniach nie wykazano bowiem poprawy dystansu marszu, prawdopodobnie z powodu nieprawidłowych kryteriów włączenia oraz nieadekwatnej wielkości badanej próby.

Obowiązujące wytyczne zalecają rozważenie stosowania ACE-I u pacjentów z chorobą naczyń obwodowych z uwagi na ich działanie kardioprotekcyjne. Choć w badaniach klinicznych ACE-I były dobrze tolerowane, należy zachować czujność w przypadku klinicznego podejrzenia zwężenia tętnicy nerkowej lub pogorszenia funkcji nerek po włączeniu terapii lekiem z tej grupy.

Opracowane na podstawie: Internet / 1 maja 2014
Ewa Kowalik