Odpowiedni dobór pacjentów i terapii kluczem do optymalnego projektowania badań nad niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzucania

S.J. Shah – Matchmaking for the Optimization of Clinical Trials of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction LINK: J Am Coll Cardiol 2013; 62:1339

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (heart failure  with preserved ejection fraction, HFpEF) stanowi istotny odsetek wszystkich przypadków niewydolności serca i jest obarczona wysoką śmiertelnością. Zróżnicowany obraz kliniczny często utrudnia postawienie jednoznacznej diagnozy, a standardowe metody leczenia niewydolności serca nie przynoszą oczekiwanych rezultatów.

Badania kliniczne przeprowadzone dotychczas na dużych grupach pacjentów nie dały odpowiedzi na pytanie jak skutecznie leczyć zespół objawów o tak zróżnicowanej etiologii i patofizjologii. Wydaje się, że ze względu na różnorodność objawów i mechanizmów powstania, zaprojektowanie badania klinicznego w HFpEF wymaga ostrożnego dopasowania badanej populacji pacjentów i ocenianego leku.

W artykule w JACC autor przytacza badanie przeprowadzone przez zespół W. Kosmali i wsp., dotyczące wpływu iwabradyny na wydolność wysiłkową i parametry hemodynamiczne w HFpEF, w krótkotrwałej obserwacji. W tym niewielkim, randomizowanym badaniu, z podwójnie ślepą próbą z placebo brało udział 61 pacjentów z wczesnym HFpEF w II lub III klasie wg. NYHA. Chorych losowo przydzielono do grupy otrzymującej iwabradynę (n=30) lub placebo (n=31), a następnie porównano wyniki ergospirometrii oraz wysiłkowego badania echokardiograficznego na początku i na końcu badania. Maksymalne zużycie tlenu (VO2max.) oraz stosunek prędkości E/e’ na szczycie wysiłku stanowiły równoważne punkty końcowe tego badania. Wyniki wykazały istotną poprawę tolerancji wysiłku odzwierciedlaną przez parametr VO2max. oraz mniejszy wzrost parametru E/e’ indukowanego wysiłkiem po 7 dniach stosowania leku.

Kluczem do sukcesu tego badania wydaje się odpowiedni dobór grupy badanej w kontekście mechanizmu działania iwabradyny. Pacjentów włączonych do badania Kosmali i wsp. charakteryzowała dysfunkcja lewej komory indukowana wysiłkiem oceniana echokardiograficznie, bez cech przewlekłej retencji płynów ani nadciśnienia płucnego. Populację te charakteryzują objawy typowe dla II klasy wg. NYHA i prawidłowe poziomy peptydów natriuretycznych, a w pomiarach hemodynamicznych – podwyższone ciśnienie napełniania w lewej komorze i w lewym przedsionku w trakcie wysiłku. Parametry te mogą odzwierciedlać zarówno poziom zaawansowania HFpEF, jak i mechanizm patofizjologiczny jej rozwoju.

Z punktu widzenia patofizjologii, w tej sytuacji klinicznej zwolnienie czynności serca za pomocą iwabradyny, pozbawionej ujemnego działania inotropowego, typowego dla beta-blokerów, przy zachowanym działaniu wydłużającym fazę rozkurczową cyklu pracy serca, wydaje się korzystne. Ponadto, jak wykazano w badaniach na zwierzętach, iwabradyna pozytywnie wpływa na zwiększenie elastyczności mięśnia sercowego i naczyń poprzez działanie na poziomie komórkowym. Można więc oczekiwać, że zastosowanie leku w HFpEF przyniesie nie tylko natychmiastowy efekt w postaci poprawy wydolności wysiłkowej, ale i długoterminowy efekt kardioprotekcyjny na poziomie tkankowym i komórkowym.

Podsumowując, zdaniem autora komentarza, biorąc pod uwagę złożony mechanizm rozwoju HFpEF, odpowiednie dopasowanie badanej grupy pacjentów i mechanizmu działania leku jest niezwykle istotne dla prawidłowego zaprojektowania eksperymentu.

Opracowane na podstawie: Journal of the American College of Cardiology / 2013
Tomasz Rywik

Dodaj komentarz