Zmienność glikemii w trakcie wizyt a ryzyko powikłań cukrzycy

Y. Hirakawa i wsp – Impact of visit-to-visit glycemic variability on the risks of macrovascular and microvascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes: The ADVANCE Trial LINK: Diabetes Care online

Na łamach Diabetes care przedstawiono kolejną analizę badania ADVANCE, dotyczącą tym razem podgrupy intensywnej kontroli glikemii, której odstawę stanowiło podawanie długodziałającej pochodnej gliklazydu (w grupie 4399 pacjentów). Celem pracy były jednak nie statyczne wykładniki wyrównania metabolicznego, ale zmienność parametrów powiązanych z glikemią.

Wskaźniki zmienności (m.in. odchylenie standardowe) wyznaczono dla HbA1C i stężenia glukozy na czczo w okresie pierwszych 24 miesięcy badania, a następnie obserwowano ich wpływ na powikłania o charakterze mikroangiopatii (makroalbuminuria, podwojenie stężenia kreatyniny, rozpoczęcie dializoterapii, rozwój retinopatii proliferacyjnej, obrzęk plamki, fotokoagulacja lub ślepota), makroangiopatii (zgon sercowo-naczyniowy, zawał mięśnia serca, udar mózgu) lub śmiertelności całkowitej przez następne dwa lata.

Wysokie wskaźniki zmienności poziomów HbA1C zwiększały ryzyko powikłań o charakterze mikroangiopatii i makroangiopatii liczonych razem (wspólczynnik hazardu dla skrajnych decyli, HR=1,64), powikłań o charakterze makroangiopatii oraz zwiększały ryzyko zgonu niezależenie od przyczyny (HR=3,31). W przypadku stężeń glikemii na czczo wysokie wskaźniki zmienności zwiększały ryzyko dla powikłań o charakterze mikroangiopatii i makroangiopatii (HR=2,70).

Uzyskane wyniki mają również swoje wytłumaczenie patofizjologiczne. Stwierdzono m.in., że fluktuacje stężeń glukozy sprzyjają tworzeniu większej ilości wolnych rodników, uczestniczących w procesach aterogenezy i uszkodzeniu śródbłonka. Wahania sprzyjają również ekspresji cytokin prozapalnych oraz adhezji monocytów do śródbłonka, a krótkotrwałe okresy hiperglikemii mogą doprowadzić do zmian o charakterze epigentycznym, długotrwale modyfikujących ekspresję szeregu genów, w tym czynników prozapalnych. Ponadto wahania glikemii mogą nasilać apoptozę komórek beta i wpływać na naturalny przebieg cukrzycy typu 2.

Pytanie, czy ograniczenie zmienności glikemii w trakcie terapii cukrzycy przynosi trwałe korzyści w prewencji powikłań, pozostaje zagadnieniem do udowodnienia w przyszłych próbach klinicznych. Doraźnie jednak należy konstruować schematy terapii zmniejszające ryzyko dużych wahań stężeń glukozy.

Opracowane na podstawie: Diabetes Care / 8 maja 2014
Marek Kowrach