Stratyfikacja ryzyka nagłego zgonu sercowego – podsumowanie

Hein J.J.Wellens i wsp be – Risk stratification for sudden cardiac death:current status and challenges for the future LINK: Eur Heart J online (dostępny pełen tekst)

Na łamach European Heart Journal ukazał się  interesujący artykuł przeglądowy Wellensa i wsp.  poświęcony stratyfikacji ryzyka nagłych zgonów sercowych. Jego autorzy przypominają, że ogółem nagłe zgony stanowią  około 20% wszystkich zgonów, a w krajach rozwiniętych nagłe zgony sercowe są 10-krotnie częstsze niż zgony w wypadkach komunikacyjnych. 

Większość osób zmarłych nagle nie miała wcześniej rozpoznanej choroby serca lub miała łagodnie upośledzoną funkcję skurczową lewej komory (LVEF >40%). Wellens i wsp. przypominają, że nasza zdolność do przewidywania nagłych zgonów jest bardzo ograniczona. 

W populacji bez rozpoznanej choroby układu sercowo-naczyniowego (45%-50%) wszystkich nagłych zgonów sercowych)  czynnikiem prognostycznym jest częstość rytmu serca. W jednej z analiz populacyjnych wykazano, że ryzyko jest istotnie podwyższone u osób ze spoczynkową częstością rytmu serca >75 uderzeń na minutę oraz wzrostem częstości uderzeń serca w trakcie testu wysiłkowego o mniej niż 89 uderzeń na minutę. W innej pracy na populacji osób po 55 roku życia czynnikiem predykcyjnym okazał się wydłużony QTc (>450 ms u mężczyzn i >470 ms u kobiet). W badaniu fińskim czynnikiem ryzyka okazało się uniesienie punktu J (≥0.2 mV) w odprowadzeniach znad ściany dolnej i bocznej. W przypadku wszystkich wymienionych czynników relatywne ryzyko rosło nawet kilkukrotnie ale, jak przypominają autorzy komentarza, żaden z nich nie stanowi użytecznego predyktora ryzyka indywidualnego.

30-40% wszystkich nagłych zgonów występuje u osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego i zachowaną funkcją lewej komory serca. W populacji po przebytym zawale serca i zachowaną funkcją skurczową lewej komory za czynniki ryzyka uznano nieutrwalony częstoskurcz komorowy i wskaźniki zmienności rytmu serca. 

U chorych z upośledzoną funkcją lewej komory (7% zgonów)  wskaźnikami takimi są: szerokość zespołów QRS a w szczególności obecność bloku lewej odnogi, odruch z baroreceptorów (BRS) oraz zmienność załamka T (T-wave alternans) – brak jest jednak wiedzy o zmianach wartości tych wskaźników w czasie.

U chorych z genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami rytmu (2% wszystkich nagłych zgonów) posiadamy dobre dane dotyczące zespołu wydłużonego QT (LQTS), i częściowo dla zespołu Brugadów. Wielkość frakcji wyrzutowej lewej komory jest wprost związana ze śmiertelnością ogólną i występowaniem nagłych zgonów ale brak jest m.in. dowodów potwierdzających bezpośredni związek przyczynowy z mechanizmami arytmii a odsetek zgonów nagłych w porównaniu do zgonów nie nagłych jest taki sam u chorych z upośledzoną i nie upośledzoną funkcją skurczową lewej komory.  Co więcej, w liczbach bezwzględnych większość ofiar nagłych zgonów  nie miała wcześniej udokumentowanej upośledzonej funkcji skurczowej lewej komory. Frakcja wyrzutowa nie jest więc w tym przypadku ani wskaźnikiem dostatecznie swoistym ani dostatecznie czułym . Pewną nadzieję budzi ocena poziomów BNP u chorych z niewydolnością serca. Badania genetyczne przynoszą korzyści u chorych z  LQTS (np. miejsce mutacji  i typ mutacji).

Autorzy uważają, że w przyszłości przesiewowe badania genetyczne przyczynią się do identyfikacji osób zagrożonych nagłym zgonem w populacji ogólnej.

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / 5 maja 2014
Magdalena Lipczyńska