Definicja całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego w nadciśnieniu tętniczym – kontrowersje

Antonella Zambon i wsp – Relationships of different types of event to cardiovascular death in trials of antihypertensive treatment: an aid to definition of total cardiovascular disease risk in hypertension LINK: J Hypertens. 2014;32:495-508

Wytyczne leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego stratyfikują całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe z punktem odcięcia dla wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowego na poziomie 20% w czasie 10 lat. Niejasne pozostaje jednakże, czy w ocenie ryzyka należy brać pod uwagę jedynie poważne zdarzenia  (zgon sercowo-naczyniowy, udar i zawał niezakończone zgonem) czy zdarzenia z rozszerzonej definicji opracowanej na podstawie badania Framingham (uwzględniającej także niedokrwienie mięśnia serca i dławicę piersiową, przejściowe niedokrwienie mózgu, choroby naczyń obwodowych i niewydolność serca).

Wytyczne ESH-ESC leczenia nadciśnienia tętniczego z 2013 roku definiują  ryzyko sercowo-naczyniowe jako ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat (podobnie jak w modelu SCORE), z punktem odcięcia 5% dla wysokiego ryzyka.

Użyteczna byłaby więc ocena ilościowa relacji ryzyka różnych zdarzeń ocenianych zgodnie z różnymi wytycznymi, zwłaszcza, że niektóre definicje uwzględniają poważne zdarzenia niezakończone zgonem, istotne z punktu widzenia prewencji w chorobach układu sercowo-naczyniowego.

Aby zdefiniować całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym przeprowadzono zatem analizę badań dotyczących terapii hipotensyjnej. Zidentyfikowano 61 badań, 51 z nich włączono do analizy związku pomiędzy śmiertelnością sercowo-naczyniową a częstością zgonów ogółem, częstością poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zdarzeń sercowo-naczyniowych z badania Framingham.

W uwzględnionych badaniach wystąpiło 15 164 zgonów sercowo-naczyniowych na 1 674 427 pacjentolat. Związek pomiędzy wskaźnikami poszczególnych zdarzeń a śmiertelnością sercowo-naczyniową najlepiej wyjaśnia model uwzględniający logarytm częstości zdarzeń jako zmienną zależną oraz logarytm częstości zgonów jako zmienną niezależną. Wzrost częstości występowania wszystkich zdarzeń był mniej stromy w przypadku wyższego wskaźnika zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych: stosunek wskaźnika zgonów ogółem do zgonów sercowo-naczyniowych wyniósł 2,2; 1,9 oraz 1,8 odpowiednio dla niskiego/umiarkowanego  (<5%), wysokiego (od 5% do <10%)  i bardzo wysokiego ryzyka (10% i więcej) ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat. Stosunek częstości poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych do zgonów z przyczyn sercowo naczyniowych wyniósł odpowiednio 3,9; 2,7 oraz 2,3 natomiast stosunek częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych według rozszerzonej definicji (z badania Framingham) do częstości zgonów sercowo-naczyniowych: 8,4; 5,6 oraz 4,6.

Częstość występowania różnych zdarzeń w stosunku do wskaźnika zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych różni się zatem w zależności od stopnia ciężkości choroby.  Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych stanowi większy odsetek całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego w przypadku większego ryzyka zgonu. 5% ryzyku zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat odpowiada ok. 15% ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i 25% ryzyko zdarzeń według rozszerzonej definicji.

Opracowane na podstawie: Journal of Hypertension / Marzec 2014
Ewa Kowalik