Pochodne sulfonylomocznika a metformina – miejsce w terapii

S.E. Holden i C.J. Currie – Mortality risk with sulfonylureas compared to metformin LINK: Diabetes Obes Metab 2014 online

Ostatnio opracowywane standardy leczenia chorych na cukrzycę  typu 2 proponują, aby lekiem pierwszego rzutu była metformina. Rola pochodnych sulfonylomocznika w monoterapii ulega ograniczeniu, co potwierdzają statystyki. Jednak w niektórych standardach np. NICE pochodne sulfonylomocznika mogą stać się lekami pierwszego rzutu u osób, u których metformina jest przeciwwskazana lub źle tolerowana, u osób szczupłych lub u których istnieje konieczność szybszej kontroli objawów hiperglikemii.

Czy rzeczywiście terapia metforminą lub pochodnymi sulfonylomocznika różni się pod względem wskaźników powikłań sercowo-naczyniowych oraz wskaźników śmiertelności? Odpowiedź nie jest jednoznaczna, gdyż nigdy nie przeprowadzono odpowiednio zaprojektowanych badań porównawczych, a wnioski formułowane są na podstawie prób klinicznych o bardzo zróżnicowanym charakterze.

W krytykowanym wielokrotnie badaniu UGDP monoterapia tolbutamidem kojarzyła się ze zwiększoną częstością zgonów sercowych. W badaniu ADVANCE stwierdzono, że hipoglikemia zwiększa ryzyko powikłań o charakterze makroangiopatii i mikroangiopatii. Wykazano, że epizod hipoglikemii może być metaboliczną przyczyną wydłużonego QT i w wybranych sytuacjach sprzyjać groźnym zaburzeniom rytmu serca. Zwiększona częstość hipoglikemii może niwelować korzyści z dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy.

Pochodne sulfonylomocznika nowszej generacji  poprzez bardziej wybiórcze działanie na receptory SUR 1 w komórkach trzustki i mniejsze powinowactwo do receptorów SUR2 w układzie naczyniowym mogą charakteryzować się mniejszym działaniem niekorzystnym w obrębie układu sercowo-naczyniowego. Jednocześnie pochodne te charakteryzują się mniejszym ryzykiem hipoglikemii. Gliklazyd jako przykład leków II generacji charakteryzuje się mniejszą skłonnością do wywołania  hipoglikemii, przy czym dodatkowo wykazuje działanie zmniejszające reaktywność płytek, stymuluje uwalnianie prostacykliny i zwiększa fibrynolizę.

Szereg analiz cząstkowych badań wskazuje, że leczenie metforminą w porównaniu z pochodnymi sulfonylomocznika może wiązać się ze zmniejszoną śmiertelnością,  oraz mniejszą częstością powikłań sercowo-naczyniowych. Część metaanaliz nie potwierdziła jednak jednoznacznie tych różnic.

Zmierzając do konkluzji autorzy podkreślają fakt, że przewaga metforminy  nad pochodnymi sulfonylomocznika została wykazana jedynie w badaniach o charakterze obserwacyjnym oraz w podgrupie pacjentów otyłych badania UKPDS. Rola metforminy jako leku pierwszego rzutu wydaje się więc dominująca, jednak nie deprecjonuje stosowania pochodnych sulfonylomocznika w wybranych wskazaniach. Przewagę metforminy należy  potwierdzić w dobrze zaplanowanych badaniach klinicznych.

Opracowane na podstawie: Internet / 14 marca 2014
Marek Kowrach