Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego zmniejsza śmiertelność u starszych pacjentów z cukrzycą – komentarz redakcyjny

Yamout H, Bakris G – Evidence-Based Triple Antihypertensive Therapy Yields Lower Mortality in Older Patients With Diabetes Mellitus LINK: Hypertension. 2014;63:220

W czasopiśmie Hypertension ukazał się komentarz redakcyjny podsumowujący aktualny stan wiedzy dotyczący terapii nadciśnienia tętniczego przy pomocy preparatów złożonych, przyjmowanych w jednej tabletce.

Terapia nadciśnienia tętniczego pojedynczą, przyjmowaną raz dziennie tabletką, jest popierana przez obowiązujące wytyczne zarówno amerykańskich, jak i europejskich towarzystw naukowych. Terapia jedną tabletką wieloskładnikową wiąże się z lepszym stosowaniem się do zaleceń lekarskich (wyższy ,,compliance”), mniejszą liczbą działań niepożądanych oraz wyższym odsetkiem osób, u których udaje się osiągnąć założony cel leczenia, w porównaniu do osób przyjmujących osobno kilka preparatów.

Autorzy komentarza starali się znaleźć odpowiedź na pytanie, jakie połączenie leków najkorzystniej jest stosować.  Badaniem oceniającym wpływ tak prowadzonej politerapii  na sercowo-naczyniowe punkty końcowe było badanie ACCOMPLISH. Chorych randomizowano w nim do grupy przyjmującej benazepril/amlodypinę vs benazepril/hydrochlorotiazyd. Badanie przerwano ze względu na obserwowane istotnie większe korzyści u chorych przyjmujących ACEi i amlodypinę – w tym zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego  o 20%. Autorzy tłumaczą wyniki badania potencjalnie korzystnym wpływem amlodypiny na śródbłonek i zwiększenie wydzielania tlenku azotu (wpływu takiego nie udowodniono o dla hydrochlorotiazydu).

W tym samym numerze hypertension opublikowano analizę post hoc badania ADVANCE. W badaniu ADVANCE,  chorzy z cukrzycą, w wieku 66-83 lata, otrzymujący potrójną terapię zawierającą peryndopryl, indapamid i bloker kanału wapniowego mieli  niższą śmiertelność ogólną (28% vs 5%; p=0,02) oraz niższe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu do chorych z cukrzycą nie przyjmujących blokera wapniowego. Dodatkowo, w badaniu tym z założenia bloker kanału wapniowego otrzymywali bardziej obciążeni pacjenci (kwalifikowani na podstawie czynników ryzyka).

Autorzy wnioskują, że osoby bardziej obciążone, wymagające lepszej kontroli ciśnienia tętniczego odnoszą większe korzyści z dodatkowej terapii blokerem kanału wapniowego, być może wynikające z jego dodatkowego korzystnego wpływu na śródbłonek. Co ciekawe, korzystny wpływ na śmiertelność w tym badaniu był niezależny od redukcji ciśnienia tętniczego (w grupie blokera wapniowego ciśnienie skurczowe spadło o 4.7 mm Hg vs placebo ,podczas gdy w grupie nie przyjmującej blokera wapniowego  o 6.2 mm Hg vs placebo).

A zatem, choć osiągnięcie optymalnej kontroli ciśnienia tętniczego jest celem terapii, to biorąc pod uwagę wyniki badania ADVANCE (wpływ na śmiertelność może być niezależny od efektu hipotensyjnego) należy rozważyć leczenie przy pomocy tabletki wieloskładnikowej zawierającej leki o uznanym wpływie na śródbłonek naczyń i  śmiertelność. 

Opracowane na podstawie: Hypertension / luty 2014
Łukasz Jankowski