Czynność serca: czynnik prognostyczny oraz cel terapeutyczny w przewlekłej niewydolności serca. Szczególna rola leków zwalniających czynność serca

Dobre D, Borer J i wsp – Heart rate: a prognostic factor and therapeutic target in chronic heart failure. The distinct rolesof drugs with heart rate-lowering properties LINK: Eur J Heart Failure 2014;16:76 (dostępny pełen tekst)

Przyspieszona czynność serca (HR) ma wpływ na rokowanie  chorych z niewydolnością serca (NS), gdyż wiąże się ze zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen, zmniejszeniem perfuzji (przez skrócenie okresu rozkurczu), oraz uszkodzeniem endotelium. Ryzyko zgonu i zdarzeń sercowo-naczyniowych rośnie znacząco już przy HR> od 70/min, obniżenie HR jest więc ważnym celem leczenia. W European Journal of Heart Failure ukazało się podsumowanie wiedzy dotyczącej przyspieszonej HR jako czynnika prognostycznego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na dostępne leki obniżające czynność serca, w tym nowy lek – iwabradynę.

Choć wprowadzenie B-blokerów do terapii skurczowej NS była przełomem (poprawiają funkcję skurczową, zmniejszają śmiertelność ogólną oraz liczbę hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych), to w praktyce klinicznej jedynie u połowy pacjentów udaje się wprowadzić docelowe dawki tych leków. Ograniczeniem są działania niepożądane i nietolerancja.

Innym możliwym do zastosowania lekiem jest iwabradyna. Jej działanie opiera się głównie na zwolnieniu HR, a selektywne działanie na komórki węzła zatokowego sprawia, że iwabradyna nie sprawdza się u chorych z migotaniem przedsionków (AF). Skuteczność iwabradyny jest proporcjonalna do HR (lek działa na kanały I, które są w większej ilości otwarte w czasie tachykardii). Wskazania do stosowania iwabradyny w niewydolności serca  oparto na analizach Europejskiej Agencji Leków (EMA) badania SHIF, w których włączenie iwabradyny u pacjentów z NS NYHA II-IV, HR≥75/min i rytmem zatokowym, przy przeciwwskazaniu do B-blokera lub przy współistniejącym leczeniu B-blokerem wiązało się z 17% redukcją śmiertelności.

Kolejnym używanym lekiem jest digoksyna. Lek ten nie jest używany w terapii pierwszego rzutu, gdyż nie zapewnia kontroli HR w trakcie wysiłku. Lek zaleca się, gdy nie uzyskano kontroli HR przy pomocy B-blokera, przy współistniejącym AF. U chorych z rytmem zatokowym zalecane jest raczej dodanie  iwabradyny jako drugiego leku (przy HR>70/min). Podsumowując klasy leków, autorzy zwracają uwagę, że ze względu na negatywny efekt inotropowy, werapamil jest przeciwwskazany w skurczowej NS. Lek można bezpiecznie używać u chorych z zachowaną frakcją wyrzutową, zarówno z rytmem zatokowym jak i AF, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Szeroko stosowanym lekiem w kontroli HR jest także amiodaron – jedyny lek antyarytmiczny w zestawieniu. Hamuje on zarówno arytmie komorowe jak i nadkomorowe, mając niski potencjał proarytmiczny. Przy nietolerancji połączenia B-bloker+digoksyna, można digoksynę zastąpić amiodaronem, szczególnie u chorych z NS skurczową i AF.

Autorzy podsumowują, że kontrola HR jest bardzo istotnym celem leczenia NS. Podkreślają, że choć B-blokery pozostają podstawową klasą leków, to wydaje się, że u chorych z rytmem zatokowym bardzo ważną rolę może odegrać iwabradyna

Opracowane na podstawie: Internet / styczeń 2014
Łukasz Jankowski