Czy uzsadnione jest stosowanie leków beta adrenolitycznych we wstrząsie septycznym?

Michael R. Pinsky – Is There a Role for u03b2-Blockade in Septic Shock? LINK: JAMA. 2013;310(16):1677

W Journal of American Medical Association ukazał się komentarz Michaela Pinsky’ego do wyników badania poświęconego zastosowaniu leków beta adrenergicznych we wstrząsie septycznym.

Wszystkie organizmy wytworzyły złożone mechanizmy zapobiegające uszkodzeniom narządowym w sytuacjach stresowych i zwiększające szanse na przeżycie.  Odpowiedź na sytuację stresową u ludzi została nazwana ostrą reakcją na stres. W jej następstwie dochodzi do aktywacji wielu mechanizmów kompensacyjnych powodujących m.in. wzrost kurczliwości mięśnia sercowego i zwiększenie napięcia mięśniówki gładkiej naczyń.

W początkowym okresie jest to działanie korzystne jednak w stanach przewlekłych,  takich jak niewydolność serca, staje się niekorzystne. Organizm interpretuje niski rzut serca jako stan hipowolemiczny, w odpowiedzi dochodzi do zatrzymywania płynów i zwiększenia oporu naczyniowego. W tej sytuacji przydatne jest stosowanie leków obniżających obciążenie następcze, beta adrenolityków i diuretyków.

W tym kontekście interesujące są wyniki pracy, w której oceniano skuteczność esmololu we wstrząsie septycznym, przebiegającym często z nadmierną  aktywacją współczulną. W badaniu tym dobierano dawki leku w zależności od częstości rytmu. Zdaniem autora komentarza stosowanie krótkodziałającego leku beta adrenolitycznego, u osób wymagających leczenia presorami, jest uzasadnione ponieważ pozwala na stymulację alfa receptorów, zmniejszając tym samym ryzyko spadku ciśnienia, jednocześnie umożliwiając dostosowywanie dawek leku w zależności od reakcji na stosowaną terapię.

Jak zauważa autor komentarza, w grupie leczonej uzyskano zwolnienie częstości serca, bez hipotonii, poprawę objętości wyrzutowej, przy minimalnym spadku rzutu serca pomimo znacznego zwolnienia częstości rytmu serca. Co najważniejsze w trakcie 28 dni obserwacji śmiertelność w grupie esmololu wyniosła 49,9% a w grupie kontrolnej 80,6% (p<0,001). Także parametry gazometryczne były lepsze, prawdopodobnie w następstwie zmniejszenia aktywacji beta adrenergicznej w łożysku płucnym (poprawa wskaźnika V/Q).

Zdaniem autora komentarza wyniki niewątpliwie są zachęcające, jednak należy podkreślić, że było to badanie otwarte, prowadzone w jednym ośrodku, a  około 50% pacjentów było z niego wyłączonych, ponieważ nie stwierdzano u nich tachykardii. Należy podkreślić, że  stosowanie beta blokerów nie jest pozbawione ryzyka. Przykładowo, okazało się że korzystny efekt beta blokady u pacjentów po zawale serca  lub poddawanych zabiegom operacyjnym jest mniejszy u wielu chorych w następstwie nasilenia obturacji drzewa oskrzelowego, a także pogorszenia wydolności krążenia. Podobne problemy mogły wystąpić w badanej grupie pacjentów w dalszym etapie leczenia.

W podsumowaniu autor omawia potencjalne mechanizmy mogące przyczyniać się do korzystnego efektu leku we wstrząsie septycznym podkreślając, że przede wszystkim konieczna jest identyfikacja pacjentów, u których stosowanie tych leków będzie korzystne, a u których potencjalnie szkodliwe.

Opracowane na podstawie: JAMA / 23 października 2013
Tomasz Rywik