Docelowy poziom kontroli metabolicznej w cukrzycy – cukrzyca MODY jako naturalny eksperyment

J.C. Florez – Insights from monogenic diabetes and glycemic treatment goals for common types of diabetes LINK: JAMA 2014;311:249

W ostatnich latach toczyła się  debata, dotycząca optymalnej kontroli metabolicznej w cukrzycy, wyrażanej m.in. poziomem hemoglobiny glukozylowanej. Początkowy optymizm, wynikający z badania DCCT, wskazywał na konieczność pełnej normalizacji stężeń glukozy. Pojawiły się zalecenia, w których poziom HbA1c u chorych na cukrzycę należy obniżyć nawet do 6,2%.

Ten trend został powstrzymany przez badania u chorych na cukrzycę typu 2, w których trudno było wykazać, aby redukcja stężeń glukozy do normy efektywnie redukowała najczęstsze powikłanie, jakim są choroby układu sercowo-naczyniowego. W jednym  z nich (ACCORD), nadmierna kontrola metaboliczna wiązała się nawet ze zwiększoną śmiertelnością, co przypisywano m.in. zwiększonemu ryzyku hipoglikemii.

W komentarzu redakcyjnym na łamach JAMA postanowiono odpowiedzieć na pytanie, jaki poziom kontroli cukrzycy typu 2 jest wystarczający pod względem ryzyka powikłań mikroangiopatii.

Przytoczono prezentowane w tym samym numerze badanie, w którym porównano częstość mikroangiopatii wśród osób zdrowych (n=89) z cukrzycą typu 2  o wczesnym początku (n=83) i cukrzycą MODY (n=99),  której defektem genetycznym jest nieprawidłowa funkcja glukokinazy w komórkach beta, co ogranicza wydzielanie insuliny. W tym ostatnim przypadku stężenia glukozy na czczo mieszczą się w zakresie 100-150 mg%, a HbA1c wynosi jest na 7-7,5%. Cukrzyca MODY została potraktowana w tej pracy jako „naturalny eksperyment” przewlekłej umiarkowanej hiperglikemii.

W porównywanych 3 grupach poziomy HbA1c wyniosły odpowiednio: 5,8%, 7,8% i 6,9% Średnia wieku badanych wśród osób z mutacją glukokinazy wynosiła 48 lat, więc tyle lat trwała łagodna hiperglikemia wynikająca z mutacji genetycznej. U osób z mutacją częstość poważnych powikłań tj. proteinurii, retinopatii proliferacyjnej, obrzęku plami ocznej, choroby niedokrwiennej serca była znikoma w zakresie od 0-4%, natomiast łagodnych zmian tj mikroalbuminurii i neuropatii wynosiła około 2%. Częstość retinopatii prostej z kolei wynosiła w grupie mutacji glukokinazy do 30% , przy częstości 14% w grupie bez cukrzycy i 63% w grupie z cukrzycą typu 2. Retinopatia prosta w grupie defektu glukokinazy oznaczała w 81% przypadków jedynie  około 5 mikrotętniaków w wykonanej fotografii dna oka.

Na podstawie powyższego badania, autorzy komentarza konkludują, że docelowy poziom kontroli metabolicznej glukozy tj. HbA1c<7% jest wystarczający z punktu widzenia prewencji powikłań zależnych od hiperglikemii.

Opracowane na podstawie: JAMA / 15 stycznia 2014
Marek Kowrach