Główne przesłanie zaleceń w stabilnej chorobie wieńcowej

J. Taylor – LINK: Eur Heart J 2013;34:2927 (dostępny pełen tekst)

W 2013 roku ukazały się nowe zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, poświęcone stabilnej chorobie wieńcowej.

Autorzy komentarza z European Heart Journal zwracają uwagę na nowy algorytm diagnostyczny, oparty na oszacowaniu wyjściowego ryzyka zmian w tętnicach wieńcowych u danego chorego, uwzględniający pczęstość występowania choroby wieńcowej w danej populacji. Ta, jak wynika ze współczesnych analiz, jest znacznie niższa niż przed kilkoma dekadami.

Z obecnych wytycznych wynika, że koronarografia powinna być wykonana u chorych wysokiego ryzyka, z ryzykiem umieralności rocznej przekraczającym 3%. Zagadnieniem, które wzbudzało kontrowersje, było określenie zasad postępowania u chorych z bardzo nasilonymi objawami, u których wykonanie badań nieinwazyjnych nie jest konieczne i którzy powinni możliwie jak najszybciej być skierowani na angiografię i rewaskularyzację. Kolejnym trudnym zagadnieniem było określenie roli tomografii komputerowej naczyń wieńcowych (CT TTW). Nie budzi wątpliwości zastosowanie CT TTW u chorych niskiego  ryzyka, pozwalające wykluczyć istotne zwężenia w TTW. Natomiast zbyt często wykonywane są badania u pacjentów wyższego ryzyka, u których znacznie częściej występują istotne zwapnienia, co często prowadzi do przeszacowania zmian i zbędnych koronarografii.

Przygotowując nowe wytyczne, udało się jednak zdefiniować grupy pacjentów, u których nie  jest wskazane wykonywanie CTTTW. Nowym celem terapeutycznym, wskazanym w dokumencie, jest częstość rytmu serca. Lekami pierwszego rzutu powinny zostać leki powszechnie dostępne i skuteczne jak leki beta adrenolityczne lub blokery kanału wapniowego. Natomiast lekami drugiego rzutu są nitraty, iwabradyna, ranolazyna  lub trimetazydyna. Ze względu na fakt, że leki te charakteryzują się porównywalną skutecznością,  wybór należy pozostawić lekarzom.

Zapobieganie dławicy oraz incydentom sercowo-naczyniowym, powinno być oparte na modyfikacji stylu życia i kontroli czynników ryzyka, między innymi przez odpowiednio prowadzoną farmakoterapię. Uważa się, że pacjenci powinni otrzymywać optymalną terapię medyczną, zanim zaczniemy rozpatrywać postępowanie inwazyjne. Biorąc pod uwagę wyniki eksperymentów klinicznych, ustalono, że w przypadku zmian w jednej lub dwóch tętnicach wieńcowych należy wykonać angioplastykę, a w sytuacji bardziej zaawansowanych zmian lub przy wysokim wskaźniku SYNTAX, rewaskularyzację chirurgiczną (podobnie przy zmianach w pniu).

Autorzy zauważają, że kobiety częściej mają stabilną postać choroby i częściej występują u nich powikłania po rewaskularyzacji. W odniesieniu do chorych z cukrzycą lepsze efekty uzyskuje się leczeniem chirurgicznym, co powinno być uwzględnianie przy podejmowaniu decyzji.

W podsumowaniu autorzy podkreślają, że najważniejszym zagadnieniem jest upewnienie się przed skierowaniem chorego na koronarografię, że jest optymalnie leczony, ma wysokie prawdopodobieństwo istotnej choroby wieńcowej oraz znaczące niedokrwienie lub rezerwę wieńcową. Pacjentów z wysokim wyjściowym ryzykiem należy kierować bezpośrednio na koronarografię, bez zbędnych dodatkowych badań diagnostycznych.

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / Pazdziernik 2014
Tomasz Rywik