Nowe podejście do terapii niewydolności serca – w kierunku spersonalizowanej terapii

Licette L, Voors A – A Novel Approach to Drug Development in Heart Failure:Towards Personalized Medicine LINK: Can J Cardiol 2014;30;288

Niewydolność serca (NS) występuje z częstością 1%-2% i odpowiada za znaczący procent zgonów w populacji. Pomimo dokonanych w ostatnich latach postępów  w terapii, znaczący odsetek chorych nie odpowiada na standardowe leczenie, a rosnąca ilość zalecanych do stosowania leków zwiększa ryzyko polipragmazji i wystąpienia działań niepożądanych.

Zachodzi potrzeba wyodrębnienia grup pacjentów, którzy odnoszą korzyści z konkretnych interwencji. Na łamach Canadian Journal of Cardiology ukazał się przegląd piśmiennictwa, którego autorzy podsumowali aktualny stan wiedzy dotyczącej cech chorych, które wpływają na odpowiedź na leczenie.

Płeć, rasa pacjenta, etiologia NS a także typ NS (skurczowa vs rozkurczowa) mają udowodniony wpływ na odpowiedź na leczenie. Kobiety, ze względu na wyższy poziom estrogenów i różnice w zakresie biomarkerów mogą inaczej odpowiadać na leczenie (np. w badaniu DIG udowodniono wyższą śmiertelność po podawaniu digoxyny w NS u kobiet). Podobnie, rasa pacjenta, a więc inny profil biomarkerów, ma wpływ na farmakokinetykę leków (lepsza odpowiedź na propranolol u rasy żółtej, brak korzyści ze stosowania enalaprilu u rasy czarnej).

NS o etiologii niedokrwiennej wymaga innego podejścia terapeutycznego niż o etiologii nie-niedokrwienna, a leki, wywierające korzystny wpływ w NS skurczowej mogą nie działać w NS rozkurczowej (np. wątpliwości co do ACEi). Udowodniono korzystny wpływ niektórych leków jedynie w NS o konkretnej etiologii (np. zastosowanie bromokryptyny w kardiomiopatii połogowej, czy helatacja żelaza w NS z powodu hemochromatozy).

Wpływ na przebieg terapii NS mają również choroby współistniejące. Chociaż leczenie B-blokerami zmniejsza śmiertelność u chorych z NS, nie udowodniono tego wpływu u chorych z migotaniem przedsionków (AF). Potrzebne są jednak dalsze badania, aby zbadać tę zależność.

Rozwój genetyki pozwolił na wyznaczenie sekwencji nukleotydów odpowiedzialnych za odpowiedź na leczenie. Polimorfizm receptora adrenergicznego ma wpływ na odpowiedź na B-blokery. Insercja/delecja w genie ACE odpowiada za wyższą aktywność enzymu i wpływa na odpowiedź na ACEi, wiąże się także z gorszym rokowaniem. Nie jest dotychczas poznana rola polimorfizmu genu dla endoteliny, jak również genów odpowiedzialnych za kardiotoksyczność antracyklin.

Poznaną cechą mającą wpływ na odpowiedź na leczenie jest stężenie biomarkerów. ACEi działają lepiej u chorych z wyższą aktywnością reninową osocza, wpływ biomarkerów takich jak: wazopresyna, protokolagen t.I i III. podlega aktualnie badaniom, analizowana jest również rola microRNA w monitorowaniu leczenia (zmiany poziomów w odpowiedzi na leczenie). Najlepiej poznana jest terapia monitorowana stężeniem mózgowego peptydu natriuretycznego, jednak dostępne badania co do skuteczności takiej terapii są sprzeczne. Postulowana jest rola hematokrytu jako czułego markera odpowiedzi na leczenie diuretyczne – wzrost hematokrytu u chorych z NS miałby się wiązać z lepszym rokowaniem.

Autorzy podkreślają, że wdrożona przy pomocy charakterystyki pacjenta (w tym również genetycznej) terapia NS, monitorowana poziomami czułych biomarkerów, byłaby dużo bardziej efektywna, niż wdrażanie uniwersalnej terapii u wszystkich pacjentów.

Opracowane na podstawie: Internet /
Łukasz Jankowski