Nadciśnienie w wieku starszym – należy uwzględniać ryzyko upadków

Berry S, Kiel D – Treating Hypertension in the ElderlyShould the Risk of Falls Be Part of the Equation? LINK: JAMA Internal Medicine 2014;174:596

W JAMA Internal Medicine ukazał się interesujący komentarz autorów amerykańskich poświęcony leczeniu nadciśnienia tętniczego w populacji pacjentów w wieku starszym.

Nadciśnienie tętnicze (NT) dotyka 2/3 populacji pacjentów po 60 r.ż. W odróżnieniu od udowodnionych korzyści z leczenia hipotensyjnego u młodszych pacjentów, korzyści z terapii hipotensyjnej w grupie osób w wieku starszym są bardziej dyskusyjne. U osób starszych wzrasta ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków, a ponoszone przez seniorów koszty terapii są dla nich dodatkowym obciążeniem.

Istnieją dane z kilku badań klinicznych potwierdzające, że terapia hipotensyjna prowadzona w starszym wieku zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych upadków. Tinetti i wsp. w swojej analizie na grupie 4961 pacjentów w średnim wieku 80 lat, otrzymujących co najmniej 1 lek hipotensyjny wykazali, że aż 9% analizowanych chorych doświadczyło poważnego upadku w 3-letnim okresie obserwacji. Przyjmowanie umiarkowanych i wysokich dawek leków hipotensyjnych wiązało się z 30-40% wzrostem ryzyka upadku w porównaniu do chorych bez leczenia hipotensyjnego.

Dane dotyczące konkretnych klas leków i ich wpływu na wystąpienie upadku nie są jasne i nie pozwalają na preferencję poszczególnych leków. We wspomnianej pracy Tinetti nie wykazano różnic pomiędzy klasami leków.

Na ryzyko upadku ma wpływ czas terapii. Istnieją dane sugerujące większe ryzyko wystąpienia złamania szyjki kości udowej w pierwszych 45 dniach od wdrożenia terapii, wg innych autorów kluczowy jest pierwszy tydzień terapii dla diuretyków pętlowych i okres między 8-14 dniem od włączenia tiazydów. Może się to wiązać z brakiem adaptacji do spadku ciśnienia krwi spowodowanego włączeniem terapii, a w przypadku diuretyków  pośpiechem do toalety i w konsekwencji upadkiem. Innym wytłumaczeniem jest wpływ diuretyków na wydalanie wapnia i spadek gęstości mineralnej kości, choć nie tłumaczy to wystąpienia upadków.

Możliwym jest, że upadki u osób starszych występują z powodu nadciśnienia i obciążenia innymi chorobami, a nie z powodu leczenia. Osoby przyjmujące leki hipotensyjne mają zwiększone ryzyko upadku z powodu chorób naczyń i innych czynników ryzyka. Choć hipotezę tę starano się wykluczyć, porównując w analizie osoby z podobnymi obciążeniami, to wg zebranych danych pozostaje ona prawdopodobna. Na ryzyko może wpływać również hipotensja ortostatyczna u osób na politerapii.

Lekarze powinni zalecać przyjmowanie leków o różnych porach dnia, celem uniknięcia hipotonii i upadku. Z drugiej strony hipotonia ortostatyczna wiąże się z częstszymi upadkami u chorych ze źle kontrolowanym NT w porównaniu do osób prawidłowo leczonych. Autorzy w podsumowaniu zwracają uwagę na rolę lekarza i potrzebę indywidualizacji terapii oraz stratyfikację ryzyka upadku u pacjentów w wieku podeszłym.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / Kwiecień 2014
Łukasz Jankowski