Zaburzenia lipidowe i nowe amerykańskie zalecenia – nieco krytyki

Ridker P, Cook N – Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease LINK: u0141au0144cut 2013;382:1762

W czasopiśmie Lancet ukazał się komentarz amerykańskich naukowców na temat najnowszych wytycznych AHA dot. leczenia hipercholesterolemii.

Omawiane rekomendacje podkreślają rolę intensywnego leczenia statynami (jako lekami pierwszego wyboru) w prewencji chorób sercowo-naczyniowych. W wybranych grupach chorych: z miażdżycą;  z cukrzycą, w wieku 40-75 lat, u których poziom LDL wynosi 70-189 mg/dl; z poziomem LDL≥190mg/dl; w wieku 40-75 lat, poziomem LDL 70-189 mg/dl i 10-letnim ryzykiem miażdzycopochodnej choroby sercowo-naczyniowej ≥ 7,5%, korzyści związane z leczeniem znacznie przewyższają ryzyko wystąpienia miopatii i cukrzycy. Zmniejszono nacisk na celowość dążenia do konkretnych wartości LDL, jak również obowiązek  monitorowania stężeń CPK podczas leczenia.

Wytyczne uzależniają włączenie leczenia statynami od wyliczonego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych spowodowanych miażdżycą (CV). W prewencji pierwotnej, zaleca się włączenie statyn u chorych z 10-letnim ryzykiem CV ≥7,5% i rozważenie takiego leczenia u chorych z ryzykiem CV 5% –  7,5%. U pacjentów z cukrzycą (DM) i ryzykiem CV≥7,5% zaleca się intensywne leczenie (definiowane jako obniżenie LDL o >50%). Wg nowego algorytmu, chorzy z DM i ryzykiem CV<7,5% powinni podlegać terapii o umiarkowanej intensywności (obniżenie LDL o 30-50%).

Z punktu widzenia EBM brak jest jednak dużych badań klinicznych, w których kryterium włączenia byłoby właśnie wyliczone ryzyko CV, tak więc użyteczność tych wskazań wymaga weryfikacji w dużych analizach wieloośrodkowych. Przykładowo, literalne wprowadzenie nowych rekomendacji do praktyki sprawiłoby iż >45mln Amerykanów (1/3 dorosłej populacji), bez chorób układu krążenia, byłoby kwalifikowanych do leczenia statynami (33 090 000 z ryzykiem CV≥7,5%; 12 766 000 z ryzykiem CV>5,0–7,4% w przeciągu 10 lat). Należy zaznaczyć, że część tych osób już przyjmuje statyny zgodnie z poprzednimi zaleceniami.

Wg autorów, obliczone ryzyko nie powinno być jedynym kryterium upoważniającym do włączenia statyny. Palenie tytoniu i nadciśnienie są istotnymi czynnikami podwyższającymi ryzyko CV, jednak w tych przypadkach leczeniem z wyboru jest rzucenie palenia oraz dążenie do obniżenia ciśnienia. Aż u 50% z 33 mln dorosłych Amerykanów kwalifikowanych początkowo zgodnie z ryzykiem CV do leczenia statyną, po uwzględnieniu modyfikowalnych czynników związanych ze stylem życia, nie ma potrzeby włączania leczenia hipolipemizującego.

Konkretne, indywidualne decyzje kliniczne z wykorzystaniem oceny ryzyka mogą nastręczać trudności. Przykładowo: 55-letni, palący papierosy chory z nadciśnieniem tętniczym i poziomem LDL-C 75 mg/dl oraz HDL-C 50mg/dl, ma wyliczone ryzyko CV 9,6%, a więc zgodnie z zaleceniami powinien mieć włączoną statynę pomimo niskiego poziomu LDL. Z drugiej strony 60-letnia, niepaląca kobieta, z ciśnieniem tętniczym 120/80, LDL-C 180 mg/dl i HDL-C 50mg/dl ma ryzyko CV 3,8% i nie powinna mieć włączonej statyny, pomimo wysokich wartości LDL-C. Przykłady te ilustrują konieczność oparcia się o szerszy kontekst kliniczny niż tylko wyliczone ryzyko.

Autorzy podsumowują, że najważniejsza w procesie terapii jest rola lekarza, który powinien indywidualizować leczenie biorąc pod uwagę wyliczone ryzyko CV w okresie 10 lat, styl życia chorego i choroby współistniejące. Rezygnacja z docelowych wartości LDL-C, a skupienie się na globalnym ryzyku CV jest w tym procesie ułatwieniem.

Opracowane na podstawie: Lancet / 30 istopada2013
Łukasz Jankowski