Wytyczne 2013 ACC/AHA postępowania w hipercholesterolemii – świeże spojrzenie na dostępne dane

Psaty B., Weiss N – 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood CholesterolA Fresh Interpretation of Old Evidence LINK: JAMA. 2014;311(5):461

W Journal of American Medical Association ukazał się komentarz do opublikowanych niedawno wytycznych ACC/AHA dotyczących postępowania w hipercholesterolemii.

Prace nad rekomendacjami trwały 5 lat, a opracowane wytyczne oparto na wnioskach z dużych metaanaliz (w większości analizujących działanie statyn) i konsensusie niezależnych ekspertów. Autorzy rekomendacji skupili się na odpowiedzi na dwa kluczowe z punktu widzenia lekarza praktyka pytania: a) jaki jest optymalny poziom LDL i HDL do którego powinniśmy dążyć w profilaktyce pierwotnej i wtórnej zdarzeń sercowo-naczyniowych? oraz b) jaki jest stosunek korzyści do ryzyka przy terapii lekami obniżającymi cholesterol?

Wytyczne podkreślają brak dowodów naukowych potwierdzających celowość dążenia do konkretnych wartości HDL i LDL-cholesterolu w populacji. Pożądana wartość LDL i HDL zależy od obliczonego dla konkretnego pacjenta ryzyka miażdzycopochodnej choroby układu krążenia w przeciągu najbliższych 10-lat. Celem terapii hipercholesterolemii nie jest więc uzyskanie pożądanego poziomu LDL (co często powodowało stosowanie wielu leków), ale wyodrębnienie grup ryzyka i redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego przy użyciu leków pierwszego wyboru w tych grupach.

Z dostępnych danych jednoznacznie wynika, że lekami pierwszego wyboru w terapii hipercholesterolemii pozostają statyny, istotnie zmniejszające ryzyko miażdzycopochodnej choroby sercowo-naczyniowej i charakteryzujące się stosunkowo niskim ryzykiem stosowania w porównaniu do odnoszonych korzyści zdrowotnych. Brak jest jednoznacznych dowodów na długofalowe korzyści zdrowotne (w tym spadek ryzyka choroby sercowo-naczyniowej),  związane z przyjmowaniem fibratów, leków wiążących kwasy żółciowe, niacyny, ezetymibu i kwasów omega-3, pomimo ich wpływu na obniżenie poziomu LDL.

Autorzy wytycznych wyodrębnili 4 grupy chorych, którzy jednoznacznie odnoszą korzyści z terapii hipolipemizującej: 1) chorzy ze stwierdzoną miażdżycą;  2) chorzy z cukrzycą, w wieku 40-75 lat, u których poziom LDL wynosi 70-189 mg/dl; 3) dorośli z poziomem LDL≥190mg/dl; 4) chorzy w wieku 40-75 lat, z poziomem LDL 70-189 mg/dl i 10-letnim ryzykiem miażdzycopochodnej choroby sercowo-naczyniowej ≥ 7,5%.

W prewencji pierwotnej, eksperci podkreślają konieczność zbilansowania potencjalnych zagrożeń i korzyści, a także uwzględnienia preferencji pacjenta, przed włączeniem leku.

W świetle nowych wytycznych kontrola skuteczności leczenia, polegająca na ocenie lipidogramu powinna być zastąpiona oceną, czy pacjent przyjmuje lek pierwszego wyboru w zaleconych dawkach i czy dawki leku są właściwie dobrane. Autorzy komentarza konkludują, iż stosowanie innych niż statyny leków, u chorych bez przeciwwskazań do statyn, może być uznane za brak kontroli hipercholesterolemii nawet pomimo istotnego obniżenia poziomu LDL.

Opracowane na podstawie: JAMA / 5 lutego 2013
Łukasz Jankowski