Dawkowanie leków w niewydolności serca – zmiana definicji optymalnej dawki leku?

Luigi Tavazzi i wsp – Shouldwe revise our approach to u2018optimal medical therapy’? The case of chronic heart failure LINK: Eur Heart J 2013;34:2792

Na łamach European Heart Journal ukazał się komentarz trójki znaczących autorów.  Luigi Tavazzi, Aldo P. Maggioni i Jeffrey S. Borer podejmują w nim próbę redefinicji zwrotu “optymalne leczenie farmakologiczne” na przykładzie niewydolności serca.

Na wstępie przypominają, że we współczesnych rejestrach niewydolności serca duża część chorych nie otrzymuje rekomendowanych dawek leków a mniej niż połowa przyjmuje rekomendowane w zaleceniach dawki docelowe. Przytaczają tu przykład beta-blokerów. W publikowanym ostatnio badaniu SHIFT, w którym u chorych z niewydolnością serca oceniano skuteczność leku zwalniającego częstość rytmu serca – iwabradyny  (vs placebo), protokół zalecał stosowania maksymalnych dawek leków rekomendowanych w zaleceniach. Dotyczyło to przede wszystkim beta-blokerów, które także zwalniają częstość rytmu serca. W SHIFT beta-blokery otrzymywało 89% chorych, ale tylko jedna czwarta osiągnęła docelowe dawki, a zaledwie 56% osiągnęło ≥50% poziomu dawki docelowej.

Podobne rezultaty uzyskano w CIBIS-ELD, oceniającym bisoprolol i karwedilol u starszych osób  z niewydolnością serca. Również i tu protokół wymagał zwiększania dawek a mimo to co najmniej połowę dawki docelowej uzyskano u zaledwie 55% chorych.

Komentując powyższe liczby autorzy rozważają ponowne zdefiniowanie pojęcia „docelowych dawek leków” i zamiast „docelowej dawki” proponują, rozważenie, definicji „docelowego efektu  działania” leków. W taki sposób dawkuje się leki w nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy czy też zaburzeniach lipidowych.  W niewydolności serca z podobną sytuacją możemy  mieć do czynienia w przypadku beta-blokerów. Znana jest bowiem zależność pomiędzy zwolnieniem częstości rytmu serca  przez leki a rokowaniem. Częstość rytmu serca może zatem stanowić miarodajny wskaźnik skuteczności beta-blokady (co potwierdzono ostatnio w meta-analizach badan klinicznych).

Zasady takiej nie można jednak zastosować w przypadku leków, które nie wpływają na mierzalne biomarkery. Z takim problemem spotykamy się w niewydolności serca  w przypadku leków blokujących oś renina-angiotensyna-aldosteron. O ile w nadciśnieniu za właściwy biomarker ich aktywności można uznać wysokość ciśnienia tętniczego, w niewydolności serca miara taka nie jest odpowiednia.

A zatem, autorzy rekomendacji klinicznych (coraz częściej uznawanych za prawnie obowiązujące u wszystkich chorych) powinni rozważyć, czy automatyczne powielanie przyjętych kiedyś schematów jest właściwe. Pisząc nowe zalecenia powinni wziąć pod uwagę praktyczne zastosowanie standardów i skupić się nie tylko na nie więcej niż połowie chorych, u których osiągnięcie docelowych dawek leków jest możliwe. Być może, jak piszą Tavazzi, Maggioni i Borer, dawki obecnie zalecane jako docelowe należy uznać  raczej za wartości progowe, powyżej których działanie leków nie zostało zbadane a nie za cele, do których należy bezwzględnie dążyć.

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / 21 września 2013
Magdalena Lipczyńska