Ciężka posocznica i wstrząs septyczny – aktualny stan wiedzy

Derek C. Angus i wsp – Severe Sepsis and Septic Shock LINK: N Engl J Med 2013;369:840 (dostępny pełen tekst)

Na łamach New England Journal of Medicine opublikowano artykuł poglądowy opisujący epidemiologię, patogenezę i postępowanie w ciężkiej posocznicy i wstrząsie septycznym.

Zgodnie z międzynarodowym konsensusem z 1992 roku, posocznica (sepsa) to  ogólnoustrojowa reakcja zapalna wywołana zakażeniem. Mianem “ciężkiej posocznicy” określa się stany, w których posocznicy towarzyszy ostra niewydolność narządowa, “wstrząs septyczny” oznacza posocznicę powikłaną hipotensją oporną na resuscytację płynową lub posocznicę z podwyższonym poziomem mleczanów. W USA ciężką posocznicę rozpoznaje się u 2% chorych przyjmowanych do szpitala. Spośród nich polowa leczona jest na oddziałach intensywnej opieki medycznej, gdzie chorzy z ciężka posocznicą stanowią 10% pacjentów. Adhikari i wsp.  szacują, że na świecie występuje rocznie do 18 milionów leczonych przypadków posocznicy, jednak rzeczywista częstość jej występowania jest najprawdopodobniej dużo wyższa.

Najczęstszą przyczyną posocznicy jest zapalenie płuc. Posiewy krwi są dodatnie u jednej trzeciej chorych. Najczęściej izolowane są gram dodatnie Staphylococcus aureus oraz  Streptococcus pneumoniae i gram ujemne Escherichia coli, Klebsiella i Pseudomonas aeruginosa. U jednej trzeciej chorych w żadnym z posiewów (także z innych miejsc) nie udaje się zidentyfikować patogenu.

Ostra niewydolność narządowa dotyczy najczęściej układu oddechowego (zwykle ARDS) i sercowo-naczyniowego (hipotensja i podwyższony poziom mleczanów). Hipotensja utrzymuje się często także po podaniu dużej ilości płynów, wymaga stosowania wazopresorów i towarzyszyć jej może dysfunkcja mięśnia sercowego. Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym objawiają się typowo splątaniem/delirium, bez towarzyszących zmian ogniskowych w badaniach obrazowych mózgu. Niewydolność nerek często wymaga terapii nerkozastępczej. Inne częste powikłania to: niedrożność porażenna jelit, podwyższone poziomy transaminaz, nieprawidłowa kontrola glilkemii, trombocytopenia i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe czy niewydolność nadnerczy.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci śmiertelność szpitalna  w posocznicy zmniejszyła się z 80% do 20-30%. Niedawno ukazały się trzecie z kolei rekomendacje grupy Surviving Sepsis Campaign, poświęcone leczeniu ciężkiej posocznicy i wstrząsu septycznego (jej podstawowe zasady przedstawiono w zestawieniu tabelarycznym dostępnym w pełnym tekście artykułu). Stosowanie tych rekomendacji  wiąże się z poprawą rokowania. Zabiegi resuscytacyjne obejmują stosowanie dożylne płynów (30 mL krystaloidów/kg masy ciała w ciągu 3 godzin), wazopresorów (preferowana jest adrenalina), w razie potrzeby leczenie tlenem i  wentylację mechaniczną. Empiryczny wybór antybiotyku zależny jest m.in. od źródła zakażenia oraz danych dotyczących lokalnej wrażliwości drobnoustrojów. Nie wykazano, że w ciężkiej posocznicy stosowanie kombinacji antybiotyków wiąże się z lepszym rokowaniem od właściwie dobranej monoterapii. W aktualnych zaleceniach kombinacje antybiotyków zaleca się w posocznicy z towarzyszącą neutropenią oraz spowodowanej przez pseudomonas species. Jedynym zalecanym obecnie immunomodulatorem jest krótko stosowany hydrokortyzon (200 – 300 mg dobę do 7 dni), tylko u chorych z opornym na leczenie wstrząsem septycznym (choć należy pamiętać, że wyniki dużych badań są sprzeczne).

Opracowane na podstawie: NEJM / 29 sierpnia
Magdalena Lipczyńska