Stosowanie się do wytycznych – punkt widzenia lekarza praktyka

Peter Pronovost – Enhancing Physicians’ Use of Clinical Guidelines LINK: JAMA. 2013;310:2501

W Journal of American Medical Association ukazał się  komentarz dotyczący stosowania się do wytycznych przez lekarzy klinicystów.

Zdaniem autora niestosowanie rekomendowanych terapii przyczynia się do tego, że jedna trzecia ogólnej liczby zgonów w populacji USA jest spowodowana przyczyną, której można byłoby zapobiec, a jedna trzecia wydatków służby zdrowia – ok.1 bilion dolarów rocznie – przeznaczana jest na terapię, która nie poprawia znacząco stanu zdrowia pacjenta. Szacuje się, że każdego roku 200 000 pacjentów umiera z powodu sepsy, 100 000 z powodu zakażeń wewnątrzszpitalnych, 100 000 z powodu żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej i zatorowości płucnej  i 68 000 z powodu odleżyn. Części z tych zgonów można byłoby zapobiec zwiększając stosowanie się lekarzy do obowiązujących wytycznych.

Istnieją dowody naukowe potwierdzające, że stosując adekwatną terapię można zapobiegać nawet powikłaniom uważanym do tej pory za nieuniknione np. infekcjom związanym z wkłuciem centralnym. Z ekonomicznego punktu widzenia szacuje się, że wystąpienie jednej takiej infekcji kosztuje w USA łącznie  średnio 40 000 dolarów (koszty leczenia, niezdolność do pracy, rehabilitacja). Przeszkodą w stosowaniu wytycznych jest często brak odpowiedniej wiedzy i przeszkolenia do podjęcia zalecanej interwencji, niejasne rekomendacje co do postępowania, jak również wewnętrzne poczucie lekarza co do braku trafności zaleceń.

Winę za niestosowanie wytycznych ponosi nie tylko klinicysta. Obecnie publikowane wytyczne są zbyt długie, często niejasne co do praktycznego zastosowania klinicznego (miejsca, czasu zastosowania rekomendowanej interwencji, specjalizacji osoby wykonującej), nie wskazują rekomendowanej kolejności stosowania interwencji (interwencje priorytetowe vs inne), ani potencjalnych kosztów w relacji do osiągniętej korzyści. Często też, w działającym systemie ochrony zdrowia wdrożenie wytycznych jest niemożliwe.

Dużym problemem jest publikowanie zaleceń tylko dla konkretnej jednostki chorobowej lub zaistniałej komplikacji, co czyni je mało praktycznymi w codziennym zastosowaniu. Szacuje się, że np. pacjent w oddziale intensywnej terapii wymaga od 80-200 interwencji medycznych dziennie, nie istnieją jednak zbiorcze wytyczne np. w formie dziennego planu działań terapeutycznych, będące połączeniem zaleceń szczegółowych dla wielu jednostek chorobowych.

W obliczu niskiego stosowania się do wytycznych, ich twórcy powinni położyć nacisk na zmianę ich formy (skrócenie, zwiększenie przejrzystości i jasności zastosowania), edukację lekarzy w zakresie wytycznych, określenie występujących trudności w ich stosowaniu (np. przeszkody systemowe). Wprowadzenie do leczenia w przyszłości nowoczesnych technologii np. systemu wymiany informacji między urządzeniami medycznymi takimi jak: pompy infuzyjne, monitory, respirator, łóżko pacjenta (kąt nachylenia wezgłowia itd.) mogłoby umożliwić lekarzowi jednoczasowy wpływ na wszystkie te urządzenia i pomóc w stosowaniu się do zaleceń, jak również ułatwić przewidywanie stanu pacjenta i odpowiedzi na leczenie.

Opracowane na podstawie: JAMA / 19 grudnia 2013
Łukasz Jankowski