Porównanie pomostowania aortalno-wieńcowego i przezskórnej angioplastyki wieńcowej – systematyczny przegląd piśmiennictwa

Saswat D, Harindr C i wsp. – Coronary Artery Bypass Graft Surgery vs Percutaneous Interventions in Coronary Revascularization. A Systematic Review LINK: JAMA. 2013;310:2086

W Journal of American Medical Association ukazał się systematyczny przegląd piśmiennictwa dokonany przez Saswata D, Harindra C i wsp. poświęcony porównaniu pomostowania aortalno-wieńcowego i przezskórnej angioplastyki wieńcowej.

Choroba wieńcowa (CAD) jest obecnie wiodącą przyczyną zgonów na świecie. Zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) został przeprowadzony po raz pierwszy w 1960r i szybko uznany za rekomendowane leczenie inwazyjne CAD. Dziesięć lat później rozpoczęto wykonywanie przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI). Obie metody do dziś pozostały głównymi inwazyjnymi sposobami terapii CAD. Przeprowadzone randomizowane badania wieloośrodkowe starają się odpowiedzieć na pytanie o wyższość którejś z wymienionych terapii.

Szczególnie kontrowersyjny pozostaje wybór metody leczenia rewaskularyzacyjnego u pacjentów z niezabezpieczonym pniem lewej tętnicy wieńcowej (ULMD), chorobą wielonaczyniową, cukrzycą oraz dysfunkcją lewej komory serca. Celem opisywanej analizy było podsumowanie efektywności CABG i PCI w stabilnej chorobie wieńcowej na podstawie dostępnych badań randomizowanych i metaanaliz dostępnych w  bazach danych OvidSP, MEDLINE, EMBASE i Cochrane. Do analizy włączano badania opublikowane od stycznia 2007 do lipca 2013. Wykluczono analizy dotyczące choroby jednonaczyniowej, a także badania powtarzające się, włączając tylko najbardziej aktualne doniesienia. Zwracano uwagę na wystąpienie tzw. MACCE (major adverse cardiac and cerobrovascular events), które zdefiniowano jako zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca, udar mózgu oraz konieczność powtórnej rewaskularyzacji.

W konsekwencji do analizy włączono 5 metaanaliz i 13 badań randomizowanych, na których podstawie udowodniono, że CABG jest rekomendowanym sposobem postępowania u pacjentów z ULMD, chorobą wielonaczyniową i dysfunkcją lewej komory serca, w przypadkach ciężkiej złożonej CAD (>22 punkty w skali SYNTAX).  W przypadkach lżejszego nasilenia choroby (<= 22 punkty w skali SYNTAX), lub gdy pacjent obciążony jest większym ryzykiem okołooperacyjnym powinno się rozważyć PCI jako metodę z wyboru. W przypadku pacjentów z chorobą wielonaczyniową i cukrzycą metodą rekomendowaną powinno być CABG niezależnie od nasilenia CAD, gdyż istotnie  przedłuża przeżywalność i wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia MACCE w obserwacji 5 – letniej (ryzyko MACCE 18,7% dla CABG vs 26,6% dla PCI; p= 0,005). Ponadto zaobserwowano, że udar mózgu częściej wikła CABG, podczas gdy powtórna rewaskularyzacja jest częstsza w przypadku PCI. Dane literaturowe nie dostarczają jasnych wytycznych dotyczących postępowania rewaskularyzacyjnego u chorych z dysfunkcją lewej komory, gdyż w większości z dostępnych badań randomizowanych było to jedno z kryteriów wyłączenia z badania.

Na podstawie dostępnych danych z literatury światowej autorzy podkreślają rolę optymalnej i indywidualnej kwalifikacji  do jednej z opisanych terapii. Postuluje się udział w kwalifikacji tzw. heart-teamu (m.in. kardiolog interwencyjny, kardiochirurg, anestezjolog, i przeszkolony personel średni), ze szczególnym zwróceniem uwagi na anatomię naczyń wieńcowych, charakterystykę pacjenta oraz doświadczenie ośrodka.

Opracowane na podstawie: JAMA / 20 listopada 2013
Łukasz Jankowski