Nowe leki przeciwdławicowe – przegląd BMJ

Daniel A Jones i wsp. – Novel drugs for treating angina LINK: BMJ 2013;347:f4726

Na łamach British Medical Journal można przeczytać interesujące i bardzo praktyczne podsumowanie  informacji o nowych lekach przeciwdławicowych. Alternatywę dla zazwyczaj stosowanych beta-blokerów i Ca-blokerów stanowią nikorandil, iwabradyna, ranolazyna i trimetazydyna.

W przypadku wszystkich tych leków posiadamy dowody na  ich skuteczność w obserwacji krótkoterminowej – jako leków poprawiających wydolność wysiłkową i zmniejszających częstość występowania dolegliwości dławicowych. Obserwacji długoterminowych i danych dotyczących ich wpływu na śmiertelność sercowo-naczyniową jest, jak piszą autorzy przeglądu,  niewiele.

W randomizowanych próbach klinicznych potwierdzono zbliżoną skuteczność nikorandilu i innych leków przeciwdławicowych (diltiazem, amlodypina i propranolol) w odniesieniu do częstości występowania dolegliwości dławicowych i tolerancji wysiłku. Liczba objawów niepożądanych okazała się podobna. Warto jednak wiedzieć, że rzadkim (<0.01%) powikłaniem stosowania tego leku są owrzodzenia błon śluzowych – od nie leczących się aft w jamie ustnej do przetok odbytniczych i odbytniczo-pochwowych. Ich występowanie stanowi  wskazanie do przerwania leczenia nikorandilem.

Monoterapia iwabradyną okazała się z podobnie skuteczna jak leczenie atenololem lub amlodypiną (w odniesieniu do tolerancji wysiłku i częstości dolegliwości dławicowych). Częstość przerywania leczenia iwabradyną z powodu objawów niepożądanych (21% w przeliczeniu na pacjento-lata) była podobna do obserwowanej w przypadku amlodypiny (22%) i nieco wyższa niż w przypadku atenololu (16%).  Należy jednak pamiętać, że stosowanie iwabradyny wiąże się z bezwzględnym  2% spadkiem śmiertelności u chorych z niewydolnością serca; lek ten może zatem odgrywać rolę w leczeniu dławicy piersiowej wikłającej niewydolność serca.

Również ranolazyna poprawiała, w badaniach randomizowanych,  wydolność wysiłkową i zmniejszała częstość dolegliwości wieńcowych. Jej działanie objawowe nie wpływało na rokowanie (badanie MERLIN-TIMI 36 u chorych po NSTEMI). Warto wiedzieć, że lek ten powoduje niewielkie wydłużenie skorygowanego odstępu QT (choć nie wykazano zwiększenia częstości występowania arytmii).

Dokonana przez Cochrane Collaboration meta-analiza potwierdziła skuteczne działanie trimetazydyny w stabilnej chorobie wieńcowej (w odniesieniu do m.in. częstości występowania dolegliwości dławicowych i zużycia nitratów). Coraz więcej danych wskazuje również na to, że (jak przypominają autorzy przeglądu) w niewydolności serca jej stosowanie może być związane z niższą śmiertelnością całkowitą.  Z drugiej strony European Medicines Agency przypomniała ostatnio, że leczenie trimetazydyną może wywoływać objawy choroby Parkinsona (tremor, akinezja, zwiększone napięcie), niestabilność chodu i zespół niespokojnych nóg. Częstość występowania takich objawów jest bardzo mała (0.36/100 000 pacjento-lat) i są one zwykle odwracalne (po kilku tygodniach do kilku miesięcy) po przerwaniu leczenia. Niemniej jednak u chorych leczonych trimetazydyną należy monitorować występowanie objawów parkinsonowskich.

Opracowane na podstawie: BMJ / 9 września 2013
Magdalena Lipczyńska