Naparstnica – kontrowersje związane ze stosowaniem leku

Lionel H. Opie – Digitalis, Yesterday and Today, But Not Forever LINK: Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6:511

Na łamach Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes ukazał się komentarz Lionela Opie do wyników badania Freemana i wsp. (w tym samym numerze czasopisma), sugerujących wzrost śmiertelności  u chorych z niewydolnością serca stosujących naparstnicę.

Opie przypomina, że w aktualnych rekomendacjach ESC jest to lek drugiego rzutu (po beta-blokerach) do kontroli częstości rytmu komór u chorych z migotaniem przedsionków (Klasa Ib). W niewydolności serca, w klasie rekomendacji IIb  stosowanie napastnicy można rozważyć aby zmniejszyć ryzyko hospitalizacji u chorych z rytmem zatokowym i EF  ≤ 45%, nietolerujących beta-blokerów  (iwabradyna jest preferowaną opcją u chorych z częstością rytmu ≥70 uderzeń/min). Naparstnica może być również rozważona u chorych z EF ≤45% i utrzymującymi się objawami niewydolności serca, pomimo stosowania beta-blokera, inhibitora ACE i antagonisty  mineralokortykoidów.

Rekomendacje te oparto głównie na opiniach ekspertów i wynikach badania DIG (Digitalis Investigation Group) z 1997 roku.  Co ciekawe, historycznie naparstnica uznawana była najpierw za lek pierwszego rzutu w niewydolności serca, razem z diuretykami. Następnie, po ukazaniu się badań sugerujących jej nieskuteczność, częstość jej stosowania uległa zmniejszaniu. Później, po publikacji dwóch badań, w których analizowano skutki przerwania leczenia digoksyną oraz po wynikach DIG uznano ją za akceptowalne uzupełnienie optymalnej terapii niewydolności serca. Retrospektywne analizy DIG pokazały bowiem, że przy utrzymaniu niskich stężeń leku jego stosowanie zmniejszyło śmiertelność i częstość hospitalizacji.

Łącznie przedstawione dane stały się podstawą do sformułowania współczesnych rekomendacji. Te jednak nie uwzględniają, jak zauważa Opie, faktu iż optymalne leczenie niewydolności serca i rokowanie uległo od 1997 roku radykalnej zmianie. Współczesnej praktyce  odpowiadają zatem bardziej wyniki analizy skuteczności naparstnicy w obserwacyjnym badaniu z 2010 roku z udziałem 5010 chorych uczestniczących w Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). W pracy tej wyjściowe leczenie naparstnicą zwiększyło śmiertelność ogólną (HR, 1.28; 95% CI, 1.95–1.57) nawet po skorygowaniu wyjściowych różnic w analizie skłonności (propensity score). Podobnie w badaniu Georgiopoulou i wsp., w którym naparstnicę podawano chorym z listy transplantacyjnej, lek (podawany w randomizowanej próbie) znacznie zwiększał ryzyko zgonu (HR, 2.28; 95% CI, 1.51–3.43; P<0.001). Wreszcie wspomniany na wstępie Freeman i wsp. w analizie bazy danych Kaiser Permanente Northern California wykazali, że chorzy, u których rozpoczęto podawanie  naparstnicy byli bardziej zagrożeni zgonem (HR, 1.72; 95% CI, 1.25–2.36).

Przedstawione wyżej dane sugerują, zdaniem Opie, zasadniczą weryfikację wskazań do stosowania naparstnicy zawartą w aktualnych dokumentach europejskich I amerykańskich towarzystw naukowych.

Opracowane na podstawie: Internet / Wrzesień 2013
Magdalena Lipczyńska

Dodaj komentarz