Podejście do niewydolności serca u osób w podeszłym wieku

Massimo Iacoviello i Valeria Antoncecchi – Heart failure in elderly: progress in clinical evaluation and therapeutic approach LINK: J Geriatr Cardiol 2013;10:165 (dostępny pełen tekst)

Na łamach Journal of Geriatric Cardiology ukazał się artykuł poglądowy omawiający niewydolność serca (HF) u osób w podeszłym wieku. Wiadomo, że  chorobowość związana z HF zwiększa się istotnie wraz z wiekiem, natomiast obowiązujące obecnie zalecenia dotyczące diagnostyki i terapii HF oparte są na badaniach na młodszych pacjentach.

Omawiając HF należy rozróżniać jej dwie postacie tzw. niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzucania (HFREF) i niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzucania (HFPEF). Z danych populacyjnych wynika, że HFPEF dotyczy ponad połowy pacjentów  z HF, a częstość występowania ocenia się na 8,8% osób w wieku 65 lat i powyżej.  W HFREF dominującą przyczyna zgonów w badaniu Framingham były zgony sercowo-naczyniowe, a w HFPEF zgony pozasercowe. Niemniej jednak, przeżywalność wydaje się być porównywalna w obu postaciach HF.

Charakterystyka chorych w starszym wieku wymaga uwzględnienia także pewnych odmienności w podejściu diagnostycznym. Rzadziej podawane są typowe objawy związane z HF (jak tachykardia, tachypnoe, zastój płucny itd.), natomiast dominują:  pogorszenie wydolności, duszność, upośledzenie funkcji poznawczych i problemy z poruszaniem.

Biorąc pod uwagę te cechy a także obecność innych chorób współistniejących konieczne jest poszukiwanie miarodajnego testu diagnostycznego przydatnego w tej grupie osób z podejrzeniem HF. Jednym z nich może być oznaczanie hormonów natriuretycznych. Należy jednak uwzględniać wpływ innych czynników podwyższających jego stężenia jak przykładowo wiek czy płeć żeńska. Pomimo, że hormony natriuretyczne wzrastają w obu postaciach HF (w mniejszym stopniu w HFREF niż wHFPEF), także i tej grupie wiekowej echokardiografia pozostaje badaniem podstawowym, zwłaszcza z uwzględnieniem oceny funkcji rozkurczowej.

Podobnie jak zalecenia diagnostyczne tak i farmakoterapii zostały przeniesione z badań klinicznych na populacjach młodszych pacjentów. Z dostępnych danych wydaje się jednak, że inhibitory konwertazy (ACEI) czy sartany charakteryzują się porównywalną skutecznością zarówno u młodszych jak i u starszych chorych. Także w przeprowadzonym ostatnio badaniu z eplerenonem nie zaobserwowano różnic w skuteczności leku pomiędzy grupami powyżej lub poniżej 75 roku życia.

W badaniu dedykowanym beta adrenolitykom w podeszłym wieku (badanie SENIORS) wykazano korzystny wpływ nebiwololu na rokowanie. Podobne dane uzyskano w innym badaniu z bisoprololem. Stosowanie iwabradyny jako leku kontrolującego częstość rytmu może być również przydatne, w badaniu SHIFT osoby powyżej 75 lat stanowiły 10% uczestników. Zdaniem autorów, podobnie jak w przypadku beta adrenolityków, należy zwracać uwage na ewentualne tendencje do bradykardii w tej grupie wiekowej, wynikające ze zmniejszenia ilości komórek węzła zatokowego w podeszłym wieku.

W odniesieniu do leczenia moczopędnego w HF, w tej grupie osób w podeszłym wieku konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności.

W przeprowadzonych dotychczas badaniach nie wykazano jednoznacznie korzystnego wpływu farmakoterapii na rokowanie w HFPEF. Dotyczy to zarówno badań z  ACEI, sartanami jak i  beta blokerami. Badania z antagonistami aldosteronu są właśnie prowadzone. Biorąc pod uwagę obecność wielu chorób współistniejących w HFPEF strategia postępowania powinna być dobrana wielokierunkowo, uwzględniając inne obciążenia.  Stosowanie kardiowerterów powinno ostrożnie rozważone, z uwzględnieniem innych obciążeń.

Opracowane na podstawie: Internet / Czerwiec 2013
Tomasz Rywik