Hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron w prewencji wtórnej chorób sercowowo-naczyniowych – miejsce inhibitorów reniny

Jean-Claude Tardif i Jean Gru00e9goire – Renin-angiotensin system inhibition and secondary cardiovascular prevention LINK: JAMA. 2013;310:1130

W American Journal of Medical Association ukazał się komentarz redakcyjny poświęcony znaczeniu hamowania układu renina-angiotensyna aldosteron (RAAS) we wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych.

Choroby układu sercowo-naczyniowego, będące przede wszystkim następstwem miażdżycy,  pozostają główną przyczyną zgonów. Obok działań prewencyjnych obejmujących postępowanie niefarmakologiczne, konieczne jest poszukiwanie leków, które przyniosą dodatkowe korzyści, hamując postęp miażdżycy.

Częstość nadciśnienia tętniczego w populacji osób powyżej 25 roku życia ocenia się na 40 %, a jednym z czynników determinujących wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych jest aktywność reninowa osocza. W badaniach na zwierzętach wykazano korzystny wpływ aliskirenu (inhibitor reniny) i podjęto próby zastosowań klinicznych leku.

Autorzy komentarza odnoszą się do wyników badania AQUARIUS (Aliskiren Quantitative Atherosclerosis Regression Intravascular Ultrasound Study), w którym oceniano za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej wpływ aliskirenu na miażdżycę w naczyniach wieńcowych. Było to badanie randomizowanie z podwójnie ślepą próbą, w którym nie wykazano istotnych korzyści w zmniejszaniu objętości blaszki miażdżycowej u osób z „przednadciśnieniem”. W grupie aliskirenu w porównaniu z placebo, rzadziej stwierdzano powikłania sercowo-naczyniowe (26 vs 50 , p=0,004), ale badanie nie miało mocy statystycznej do adekwatnej  oceny takich punktów końcowych.

Należy zauważyć, że w związku z wynikami badania ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiorenal Endpoints) z badania AQUARIUS wycofano chorych z cukrzycą. W badaniu ALTITUDE u pacjentów z cukrzycą, z chorobami nerek, chorobami sercowo-naczyniowymi, którzy otrzymywali aliskiren lub placebo dodane do ACEI lub sartanu, stwierdzono  wyższe ryzyko wystąpienia sercowo-naczyniowego punktu końcowego w porównaniu z placebo. W kolejnym badaniu z aliskirenem, ASTRONAUT (Aliskiren Trial on Acute Heart Failure Outcomes) nie stwierdzono zmniejszenia częstości występowania punktów końcowych (zgony sercowo-naczyniowe, lub hospitalizacje z powodu niewydolności serca (pacjenci hospitalizowani wyjściowo z powodu niewydolności serca).

Zdaniem autorów na podstawie badania AQUARIUS (pomimo problemów metodologicznych) można przypuszczać, że aliskiren może być korzystny u pacjentów z  chorobą wieńcową, ale bez cukrzycy i znaczącej niewydolności nerek. Potwierdzenie tej koncepcji wymagałoby jednak przeprowadzenia dużego badania, a biorąc pod uwagę stwierdzane uprzednio ograniczenia, tylko u chorych bez innej terapii hamującej układ RAAS. Biorąc pod uwagę korzystne wyniki innych badan z inhibitorami układu RAAS, z perindoprylem, ramiprylem i ich dobrze udokumentowaną pozycję w zaleceniach wydaje się, że zastąpienie tych leków aliskirenem byłoby trudne, podobnie jak uzasadnienie kolejnego dużego badania z aliskirenem.

Zdaniem autorów komentarza obecnie w prewencji wtórnej u pacjentów z chorobą wieńcową powinny być stosowane jedynie inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), a w przypadku ich nietolerancji sartany. Natomiast inhibitory reniny mogą być używane u chorych z chorobą wieńcową i nadciśnieniem, którzy nie tolerują ani ACEI ani sartanów.

Opracowane na podstawie: JAMA / 18 września 2013
Tomasz Rywik